外侧隐窝的显微解剖和手术入路
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【Ref: Akiyama O, et al. J Neurosurg. 2017 Nov 17:1-12. doi: 10.3171/2017.5.JNS17251. [Epub ahead of print]】
外侧隐窝（lateral recess）包含四脑室下部，是连接四脑室和桥脑小脑角之间的特殊结构，也是沟通脑室和脑池之间的结构。在涉及四脑室或脑干病变手术时需要暴露外侧隐窝，故而详细了解外侧隐窝的解剖结构对经小脑延髓裂入路或从外侧隐窝周围安全处理脑干病变非常重要。美国佛罗里达大学神经外科的Osamu Akiyama等通过外侧隐窝周围结构的显微解剖和小脑延髓裂入路的研究，分析手术过程中暴露外侧隐窝和桥脑下部的安全途径，其结果发表于2017年11月《J Neurosurg》在线上。
该研究取10例经福尔马林浸泡处理的尸头进行显微解剖和形态学测量（图1A、B）（表1）。动脉和静脉分别使用红蓝硅胶灌注。其中2例用于外侧隐窝和其周围结构之间的纤维束解剖分离。从后方经小脑延髓裂入路研究外侧隐窝的显微解剖（图1C）。
图1. A.外侧隐窝的毗邻关系（后面观）；小脑中脚水平去掉右侧小脑半球，外侧隐窝由第四脑室外侧部组成。通过Luschka孔（第四脑室外侧孔）与小脑桥脑池相连，外侧隐窝分为延髓段和脑池段；B.外侧隐窝周围结构解剖和测量（表1）；C.外侧隐窝周围手术入路，经小脑延髓裂外侧和内侧入路可以广泛的暴露外侧隐窝和小脑绒球脚，内外侧两种同时入路可以暴露外侧隐窝后下部（红线）。从脑干腹侧小脑绒球脚（绿色区域）处进入外侧隐窝是处理桥脑下部病变的最佳选择。橙色区域表示脑干腹侧蜗神经核。
表1. 外侧隐窝周围毗邻结构的测量。
结果显示，外侧隐窝位于延髓交界处外侧，细长呈隧道样，在四脑室底部最宽。其内侧缘为第四脑室外侧孔开口，连接脉络膜带上缘；外侧缘开口进入桥脑小脑角，形成Luschka孔。外侧隐窝主要由绒球、小脑绒球脚、下髓帆、脉络组织、菱唇和四脑室底部组成，分为延髓段和脑池段。它的脑干腹侧壁（嘴侧）主要由绒球、小脑绒球脚和小脑下脚构成；尾侧壁主要由菱唇构成，背侧壁为脉络组织。延髓段腹侧壁主要为四脑室底部，包括下髓帆和蜗神经核；脑池段腹侧壁主要为菱唇外侧部（图2、3）。第四脑室底部的凸起为蜗神经核，小脑下脚连接延髓和小脑，走行于蜗神经核下方（图3E）。小脑绒球脚的投射纤维从绒球至前庭神经内侧核、蜗神经核和外展神经核。下髓帆、脉络组织和菱唇都为连续的片状结构，膜髓帆交界处界限清晰，位于下髓帆和脉络组织之间（图3C、D）。显微镜下，可确定脉络组织和菱唇之间的界限，膜髓帆交界处的界限更明显。下髓帆沿侧面逐渐下降，形成脑池段脑干腹侧壁（嘴侧）的一部分。脑池段主要由菱唇和脉络组织构成（图2D和3C、D）。在脑池段，菱唇为一片状组织，附着于延髓段内侧形成袋状结构，大小变异度很大。脉络丛是外侧隐窝内的唯一结构，起源于脉络组织内表面，脉络组织通过Luschka孔扩展至小脑桥脑角（图3B、C）。
图2. A.小脑和脑干岩骨面前外侧观，脑室至侧隐窝的结构包括绒球和颅神经（CN）VII–XI；Luschka孔隐匿于CN IX和X后方，黑色方框内放大图B；B.去除CN X后，菱唇为一薄层神经组织，向前牵开菱唇打开Luschka孔，从侧隐窝露出脉络丛；C.前面观放大图，显露脉络组织、菱唇和下髓帆之间的关系，绿色线表示下髓帆边缘，黄色线表示菱唇边缘，蓝色实线表示脉络组织，红色线表示膜髓帆交界，蓝色虚线表示菱唇和脉络组织交界；D.侧隐窝内侧面观，侧隐窝外侧小脑延髓裂静脉。脑池段前壁由下髓帆构成，后壁由菱唇和脉络组织形成。
颅神经VII和VIII从脑桥延髓沟发出后，从头端腹侧部进入外侧隐窝。颅神经IX和X从橄榄后沟发出后，从脑室进入外侧隐窝（图2A、B）。打开外侧隐窝时（图3E），可看到突起的腹侧和背侧蜗神经核，位于桥脑延髓交界处的小脑下脚。扁桃体脚位于至外侧隐窝的头端腹侧（图3C、D），扁桃体连接大脑半球。小脑延髓裂由延髓、外侧隐窝和小脑构成。外侧隐窝形成小脑延髓裂最上部的腹侧壁，当沿着扁桃体二腹裂向下时，即可在小脑桥脑角处暴露外侧隐窝脑池段（图3F）。
外侧隐窝周围的主要动脉包括小脑后下动脉（PICA）和小脑前下动脉（AICA）。PICA扁桃体脑池段常经过外侧隐窝下方，通过颅神经IX–XII后进入小脑脑池裂。在扁桃体下极附近形成尾袢后，其膜髓帆扁桃体段向上再次到达外侧隐窝，从而在脑池段周围形成头袢。在此行程中，PICA的前穿支血管供应脉络组织和外侧隐窝内的脉络丛。AICA的绒球脚段血管走形于外侧隐窝脑池段后在内听道附近形成内听道血管袢，该段血管部分分支供应外侧隐窝内的脉络丛（图3A）。
外侧隐窝周围的引流静脉有小脑延髓裂静脉和小脑下脚静脉；前者走行于外侧隐窝背侧，后者走行于外侧隐窝尾侧。小脑延髓裂静脉起源于扁桃体小结和蚓垂外侧缘，通过外侧缘沿外侧隐窝延髓段背侧走行，然后从绒球腹侧到达小脑桥脑角。小脑下脚静脉穿过小脑下脚尾部到达外侧隐窝延髓段，在绒球脚处与四脑室下外侧的弯曲部平行。小脑下脚静脉与第四脑室正中孔外侧的延髓后正中静脉相连。沿第四脑室下外侧缘上升后，小脑下脚静脉常沿外侧隐窝尾侧缘到达小脑桥脑角（图3B）。
图3. A.外侧隐窝周围动脉的关系，小脑延髓裂左半部后位观放大图。PICA供应脉络组织、菱唇内侧部及外侧隐窝脑池段外侧部、背部和内侧部；B.外侧隐窝周围静脉关系，小脑延髓裂左半部后位观放大图。切除扁桃体，小脑延髓裂静脉通过外侧隐窝背侧进入绒球，下髓帆静脉沿延髓外侧缘通过下端腹侧进入外侧隐窝后缘；C.分开左侧扁桃体脚，切除扁桃体。扁桃体脚位于沿扁桃体的上外侧部；扁桃体脚连接下髓帆，边界不清晰，是附着于扁桃体至小脑的唯一神经组织；D.小脑绒球脚、脉络组织和菱唇之间的界限和毗邻关系。红线表示膜髓帆交界；蓝线表示脉络组织和菱唇交界；黄线表示菱唇边缘；E.切除左侧扁桃体，打开外侧隐窝。绒球脚位于扁桃体脚腹侧，面神经丘是安全进入四脑室底部的标记，其附着于下髓帆直到Luschka孔；背侧蜗神经核在外侧隐窝背侧表面有一突起；F.下面观，扁桃体二腹裂位于扁桃体和二腹叶之间，止于脑池段背侧水平部；扁桃体内侧部空间为扁桃体二腹裂内侧部空隙。
前庭神经、蜗神经以及下、中小脑脚和绒球脚纤维束走行于外侧隐窝附近（图4A）。蜗神经、前庭神经和小脑下脚纤维束主要形成外侧隐窝腹侧壁（图4B、C）。前庭神经纤维束被覆于腹侧壁上层，朝向前庭神经核，位于外侧隐窝延髓段Luschka孔附近（图4D、E）。背侧和腹侧蜗神经核在外侧隐窝底部的小脑下脚背侧形成一个光滑的突起（图4B）。小脑下脚纤维束连接延髓和小脑，在前庭神经纤维束和蜗神经纤维束下沿延髓外侧缘向上走行。剥除面神经核后，可见面神经走行于外侧隐窝延髓段的前腹侧深部，小脑下脚和交界处下方（图4A、F）。在小脑下脚外侧部，绒球脚沟通绒球和扁桃体小结，是小脑蚓部最下方的结构。小脑扁桃体脚位于扁桃体上外侧缘，沟通小脑蚓部的扁桃体和蚓垂与绒球脚背侧的绒球小结叶上部之间的联系。大多数绒球脚纤维束向上沿小脑下脚腹侧进入下髓帆，与外侧丘系相连。绒球脚接受来自前庭神经核的纤维束，并不是绒球小结叶的一部分（图4A-E）。下、中小脑脚走行于其深部。作者推测平行于绒球脚切开可作为安全进入桥脑的选择。
图4. A.后下位观，左外侧隐窝打开后显示周围神经结构毗邻关系。蓝实线表示面神经丘；蓝虚线表示小脑下脚腹侧面神经走行；红线表示小脑小脚，走行于延髓背外侧；绿线表示绒球脚，走行于绒球背侧；黄线表示背侧蜗神经核，在外侧隐窝腹侧壁形成突起；紫线表示位于四脑室外侧壁的小脑上脚腹内侧部走形；天蓝色椭圆区表示腹侧扁桃体脚至绒球脚位置；B.打开左侧隐窝，绒球脚位于扁桃体脚尾部，下髓帆附着于绒球脚和绒球尾部；C.外侧隐窝表层纤维束解剖。绒球脚从走形于腹内侧，从尾部直到扁桃体脚；前庭区位于从尾部至绒球脚处；面神经丘位于四脑室底部；D.面神经丘放大观，背侧蜗神经核位于前庭区，形成一个突起；绒球脚与背侧蜗神经核之间的空间为前庭区；绿色虚线表示假定进入桥脑的安全切口线；E.左外侧隐窝深部。切除部分绒球脚，小脑中脚位于绒球脚腹侧，桥脑下方；小脑上脚位于绒球脚上部腹侧和内侧；小脑下脚位于绒球脚内侧和前庭区腹侧；F.四脑室底部纤维束解剖后位观，右侧显示表层纤维束，左侧显示深层纤维束。绿色椭圆代表面神经丘，外侧隐窝几乎由前庭区覆盖，面神经位于外展神经周围，小脑上脚位于外侧隐窝腹侧。
枕下后正中入路时，打开延髓-扁桃体和蚓垂-扁桃体之间的间隙，可广泛暴露外侧隐窝（图5A、B）。当需要大范围暴露外侧隐窝时，在小脑延髓裂充分分离的前提下，作者偏好从对侧放置显微镜（图5C）。在分离过程中，注意保护PICA及其分支。因为小脑下脚静脉沿四脑室下外侧缘走行，这些静脉是袋状结构、附着于延髓的脉络组织及到达外侧隐窝Luschka孔（图5B-D）。分离膜髓帆交界和脉络膜带，打开外侧隐窝，暴露四脑室底部（图5D）。髓纹由稍白的纤维束组成，呈水平进入外侧隐窝。即使小脑延髓池有低位颅神经，从中线处也可以充分暴露（图5E、F）。
图5. 小脑延髓裂内侧入路。A.枕下后正中入路后面观，小脑延髓裂附着于扁桃体；扁桃体二腹裂是扁桃体和二腹叶之间的间隙，延髓扁桃体间隙位于延髓和扁桃体之间；B.牵开双侧扁桃体，打开小脑延髓池，暴露外侧隐窝段和膜髓帆交界；蚓垂扁桃体间隙位于蚓垂和扁桃体之间；C.内下位观，暴露四脑室和外侧隐窝外侧部，可见桥静脉走行于外侧隐窝；D.后面观，向上分离脉络膜带直至膜髓帆交界处，暴露进入外侧隐窝的延髓段、面神经丘、内侧沟和四脑室底部的髓纹；E.暴露延髓段后内下位观。在外侧隐窝外端，下髓帆形成绒球脚，进入绒球。绿色虚线表示绒球脚和假设进入桥脑的安全切口。
切除枕骨大孔外侧骨质后，经髁窝入路，打开小脑延髓裂暴露脑池和外侧隐窝延髓段（图6A、B）。采用此后下入路，可以更大范围的显露同侧外侧隐窝和内侧沟周围结构，而小脑延髓裂充分分离则可以更轻柔的牵开小脑。注意切勿损伤外侧隐窝腹侧上部的小脑延髓裂静脉（图6C、D）。打开外侧隐窝，切开膜髓帆交界或一步一步的分离脑池至外侧隐窝的延髓段（图6E）。此外，切开脉络裂带至第四脑室正中孔暴露同侧整个四脑室底部，包括面神经丘（图6F）。
图6. 小脑延髓裂外侧入路。A.左侧枕下开颅，从髁窝上方至下方遮挡髁管显露小脑延髓池和低位颅神经；B.从硬膜外钻孔和切除髁窝，避开位于舌下神经管上方的静脉结节；C.四脑室外侧部的外侧后下观。牵开左侧扁桃体后，暴露外侧隐窝脑池段、部分延髓段、菱唇和低位颅神经；D.分离小脑延髓裂后，很容易抬起扁桃体暴露部分外侧隐窝脑池段和延髓段，可见小脑延髓裂静脉和小脑下脚静脉走行于外侧隐窝周围；E.分离膜髓帆交界后，暴露整个外侧隐窝，蓝色小箭头表示附着于下髓帆至绒球背侧部的外侧隐窝；绿色虚线表示绒球脚和假定进入桥脑的安全切口；F.移除脉络丛后的放大观，暴露外侧隐窝脑池段和延髓段，背侧蜗神经位于绒球脚尾部。
作者指出，外侧隐窝可分为延髓段和脑池段两部分。经小脑延髓裂外侧和内侧入路至外侧隐窝后下方，可以获得约140°～150°的视野范围。绒球脚沿外侧隐窝腹侧走行，可作为进入桥脑下部的安全切开区域。通过选择恰当的入路，经小脑延髓裂内侧至外侧或从外侧至内侧，或两者联合入路均可为从外侧隐窝周围暴露桥脑下部提供足够的空间。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，复旦大学附属华山医院寿佳俊博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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