病例讨论| 华山脑胶质瘤MDT Tumor Board Case Review Ⅺ

Tumor Board Case Review Ⅺ

——误诊为原发性中枢神经系统血管炎的脑胶质瘤1例

Huashan Glioma Center Multi-Disciplinary Team

往期回顾

说明：本病案资料仅供医学教学用途，代表华山脑胶质瘤MDT团队观点，如有不尽完善之处，欢迎医学同道斧正。医生在黑暗中寻求光明，是刀尖上的舞者，希望能够得到社会的尊重、理解和信任。

病例介绍

患者：女性，63岁。

职业：农民。

主诉：反复发作性意识丧失、肢体抽搐9天。

现病史：入院前9天，患者于夜间无明显诱因下出现四肢抽搐，口吐白沫伴意识丧失、尿失禁，发作持续时间不详，当日去台州某医院，入院后给予抗癫痫治疗（具体药名不详），症状未再有发作，但诉右侧肢体麻木，余无其他特殊不适。住当地医院期间行腰穿，提示脑脊液常规：正常，生化：蛋白50mg/dl，糖和氯化物正常。头颅MRI提示：两侧额叶及左侧颞叶、右侧基底节区异常信号。头颅MRI增强可见轻度强化。入院前6天，于夜间出现间歇性头痛，疼痛程度可忍受，右侧肢体麻木不适。凌晨再次出现意识丧失，口吐白沫，四肢抽搐伴小便失禁，几分钟后意识恢复。遂转诊我院。

既往史：高血压病5年，血压最高达180/120mmHg，平时不规律服用降压药，药物具体名称不详，血压控制欠佳。高脂血症。个人史、家族史、月经史、婚育史：无殊。

入院体格检查：内科查体无殊。神经系统查体：神志清楚，言语流利，记忆无减退，计算力、定向力无减退。颅神经：阴性。颈软。四肢肌力、肌张力正常，腱反射+，双下肢病理征：阴性。针刺觉正常，共济运动可。

入院后实验室检查：未见明显异常

诊疗经过

患者女性，63岁，急性起病，反复发作性意识丧失、肢体抽搐为主要症状。神经系统查体无特殊。头颅MRI示：两侧额叶及左侧颞叶、右侧基底节区异常信号。头颅MRI增强可见轻度强化。入院行腰穿提示蛋白升高，糖和氯化物正常，诊断首先考虑非特异性炎性病变可能大，给予激素治疗。行头颅MRS提示左侧额颞叶占位，NAA峰明显降低,而CHO峰明显升高；考虑胶质瘤可能大。头颅MR灌注 ：左额颞叶占位，其中左颞叶强化灶为偏高灌注，提示偏良性胶质瘤。故进一步行头颅PET蛋氨酸显像，结果提示：左侧额叶及顶叶略高密度影，蛋氨酸代谢异常增高，右额蛋氨酸代谢轻度增高灶考虑肿瘤性病变可能。遂于2015-12导航下颅内占位病灶穿刺活检，术中冰冻病理提示：胶质瘤2级或以上。石蜡切片病理：GFAP（+），Oligo2（+），P53（+），ATRX（+）（+），LDH1（+），INA（+）NeuN（-），MIB-1（8%）。

最终诊断

（左额叶）星形细胞瘤（WHO II级）

诊断讨论

低级别星形细胞瘤又称低级别弥漫性星形细胞瘤，包括三种细胞类型：纤维型、肥胖细胞型和原浆型。多数患者表现为癫痫发作，病灶好发于颞叶、额叶后部和顶叶前部，病理可见瘤细胞弥漫分布，核有异形，常可伴微囊变。低级别星形细胞瘤的主要致死原因是去分化形成恶性程度更高的肿瘤。

1. 本例患者首发即发现颅内多发病灶，需与以下疾病进行鉴别诊断，分述如下：

a. 原发性中枢神经系统血管炎(primary angiitis of the central nervous system，PACNS)：是一种自体免疫反应所致的胶原性血管疾病，然而病因未阐明。好发部位常累及大动脉，例如大脑中动脉，此病例病灶位于颞叶、额叶，位置与本病相一致。患者临床表现为急性或慢性，病程可呈进展性或呈波动性，症状和体征可局限性也可弥散性。常见的症状有头痛、偏瘫、认知障碍、意识减退、痫性发作，少见的有脊髓损害、脑实质出血或蛛网膜下腔出血。MRI信号异常缺乏特异性，国外已有报道血管炎的影像学表现类似原发性肿瘤。PET和MRS功能成像可较好鉴别本病和胶质瘤。然而病理检查仍是区别胶质瘤和原发性中枢系统血管炎（PACNS）的最佳标准。

b. 假瘤样脱髓鞘：CNS肿瘤样脱髓鞘病，又称为脱髓鞘假瘤，曾被认为是一类特殊的CNS脱髓鞘性疾病。与典型的多发性硬化相比，肿瘤样脱髓鞘病病灶较大，超过2cm，病灶周围有明显的肿胀和占位效应，有环状甚至团块状的强化，影像学上常常误诊为脑肿瘤。误诊原因：临床症状及生化检查无特殊性；影像表现亦缺乏特异性；临床发病率低，对其缺乏全面认识。脱髓鞘假瘤对激素治疗有反应，预后相对良好，患者的最终预后可能与急性期激素治疗的及时性及缓解期自身免疫系统平衡的维持状态有关。本病例中，患者MRS和蛋氨酸PET都提示异常代谢病灶，故考虑排除假瘤样脱髓鞘。当临床表现及MRI倾向脱髓鞘假瘤时，可先行激素试验性治疗，观察后进一步诊断。对于孤立并有占位效应的病变，应尽快导航下穿刺活检。

应当注意的是，不可凭MRI明显强化排除此病。急性期病灶内小血管渗透性增加，病灶中心可能存在出血及坏死，影像学表现为中心低信号周边强化。随病程延长，巨噬细胞和肥胖型星形细胞逐渐减少，纤维型星形细胞明显增生，少数可不强化，此时易误诊为纤维型星形细胞瘤。

2. 功能性代谢成像的临床价值

MRS是基于化学位移原理测定体内化学成分的一种无创性技术。MRS能检测到颅内多种化学成分，最常见的是NAA、Cr和Cho，病理状态下可检测到Lac。肿瘤的波谱和正常脑组织有显著差异，测定代谢产物峰值比率可以预测肿瘤组织类型、分类和分级。

PET显像反应了脑内各种生理、生化过程。蛋氨酸显像对肿瘤的病理分级、复发判断，预后估计有其独特的价值，其他显像剂如酪氨酸也在推进过程中。蛋氨酸显像在诊断病理分级较低的胶质瘤时，显示出很高的浓聚性，相对于FDG，具有优越性。

在鉴别炎性病变和胶质瘤时，采取MRS+蛋氨酸PET显像的组合拳以明确诊断是可取的，可以为临床医生提供帮助。

3. 原发性颅内肿瘤以反复癫痫发作为首发症状原因分析

颅内肿瘤伴反复癫痫甚为常见，但诱发癫痫原因多样，了解诱因可避免癫痫反复发作。

局灶症状：肿瘤部位位于左侧额颞叶。额叶肿瘤患者若双眼转动可引起全身性发作，颞叶肿瘤患者同额叶肿瘤除有双眼转动发作外，另可有发作性幻嗅（钩回发作），精神症状发作和复杂部分性发作，称颞叶癫痫。

颅内压增高症状：随着肿瘤在颅腔内体积增大，侵占正常脑组织所占空间而引起颅内压增高，颅内压增高除有头痛、呕吐、视乳头水肿表现，另可有颅高压发作，血压升高，脉搏徐缓等症状。

本例患者的诊疗经验

本例患者癫痫起病，急性病程，头颅MRI提示颅内多发病灶，起初被误诊为血管炎。当磁共振MRS提示考虑肿瘤性病变，胶质瘤可能大时，进一步行PET蛋氨酸显像，提高了胶质瘤的倾向性。为明确诊断和指导患者后期治疗，故在导航下颅内占位病变行活检。术后病理不仅提供了胶质瘤的确切证据，还通过分子分型检测指导肿瘤的放疗和化疗方案，提示患者的治疗效果和预后。

附：影像和病理

图1-4. 头颅磁共振： 两侧额叶及左侧颞叶、右侧基底节区异常信号，头颅MRI增强可见轻度强化。

图5. 头颅PET蛋氨酸显像：左侧额叶及顶叶略高密度影蛋氨酸代谢异常增高，右额蛋氨酸代谢轻度增高灶，请结合临床，考虑肿瘤性病变可能，血管炎待排。

图6. 头颅MRS：左侧额颞叶占位，NAA峰明显降低，而CHO峰明显升高，考虑胶质瘤可能大。

图7. 头颅MR灌注：左额颞叶占位，其中左颞叶强化灶为偏高灌注，提示偏良性胶质瘤。

图8. 导航下颅内占位病灶穿刺活检。

图9-10. 病理图片说明：瘤细胞弥漫分布，核有异形，小血管较丰富，GFAP弥漫阳性，P53部分表达，MIB-1表达8%。

参考文献

1. Laskowitz DT1, Sperling MR, French JA, O'Connor MJ. The syndrome of frontal lobe epilepsy: characteristics and surgical management. Neurology. 1995; 45(4): 780-7.

2. Wiebe S1, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M; Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 2001; 2; 345(5): 311-8.

3. Williams PA1, Wuarin JP, Dou P, Ferraro DJ, Dudek FE. Reassessment of the effects of cycloheximide on mossy fiber sprouting and epileptogenesis in the pilocarpine model of temporal lobe epilepsy. J Neurophysiol. 2002; 88(4): 2075-87.

4. 《实用神经病学》第四版. 吕传真，周良辅主编. 上海科学技术出版社.

5. Safriel Y1, Sze G, Westmark K, Baehring J. MR spectroscopy in the diagnosis of cerebral amyloid angiopathy presenting as a brain tumor. AJNR Am J Neuroradiol. 2004; 25(10): 1705-8.

感谢华山医院脑胶质瘤MDT团队，尤其感谢吴劲松教授对本文提出宝贵的修改意见和神经病理科陈宏教授提供的病理资料。

（复旦大学上海医学院龚方源编辑报道，复旦大学附属华山医院神经内科赵桂宪博士审校）

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