如何在床边快速、精确地进行侧脑室颞角穿刺

【Ref: Bohl MA, et al. Neurosurgery. 2015 Nov 28. [Epub ahead of print]】

“颞角截流性扩大”（temporal horn entrapment）是一种少见的脑积水类型。因肿瘤、感染或出血性疾病阻塞侧脑室三角部而继发侧脑室颞角扩大，产生偏瘫、视野缺损等压迫症状，严重者可发生颞叶钩回疝。急诊处理手段是颞角穿刺脑室外引流术，但是目前尚无标准的颞角穿刺方法。在手术室影像学引导下进行穿刺，颇费时和费力。美国亚利桑那州凤凰城圣约瑟夫医院和医学中心神经外科的Michael A.Bohl等对颞角截流性扩大患者的影像学资料进行重建，选取三种不同的路径进行模拟穿刺，最终认为“垂直入路”是最佳的穿刺方式。

作者对20例颞角截流性扩大患者，使用Stealth Station工作站进行CT扫描图像的三维重建。以颞角中心作为靶点，在同侧头皮表面选取不同的穿刺点，两者连线延长与头颅对侧体表相交点作为轨道目标靶点（要确保穿刺路径上无重要的神经血管结构）。通过这种方式，作者最终选择三种不同的穿刺路径（图1）：

• 垂直路径，穿刺点为耳廓上附着点前方0-1cm处再向上方0-1cm的坐标点，轨道目标靶点为对侧同样的位置；

• 外侧路径，穿刺点为耳廓顶点上方0-1cm处再向后方4-5cm的坐标点，轨道目标靶点为对侧内眦；

• 内侧路径，穿刺点为耳廓顶点上方0-1cm处再向后方8-9cm的坐标点，轨道目标靶点为同侧瞳孔。

图1. 三种不同的穿刺路径。A. 垂直路径；B. 外侧路径；C. 内侧路径。

20例患者的平均年龄为48.9岁，导致颞角截流性扩大的病因包括，肿瘤11例、出血7例、憩室型的先天性脑积水2例和术后脑水肿1例。其中1例患者因脑室严重扭曲，上述穿刺路径均不适宜而被排除。其余19例患者中，垂直路径的模拟穿刺成功率达到100%，而外侧和内侧路径的成功率分别为84%和92%。在穿刺轨道的误差上，三种路径之间不存在显著差异，但垂直路径的穿刺准确度显著优于外侧路径（p=0.01）和内侧路径（p=0.002），而外侧路径通过颞角的距离长于垂直路径，25mm比17.6mm（p=0.009）。其中，有13例患者病情危急，扩大颞角的前后径均超过15mm，必需在最短时间内于床边放置脑室外引流管。进行模拟穿刺和对比分析后发现，垂直路径的轨道误差（p=0.02）和穿刺准确度(p=0.02)均显著优于内侧路径，穿刺准确度也优于外侧路径（p=0.06）。

综上所述，对颞角截流性扩大患者，经垂直路径穿刺颞角行脑室外引流术是最方便、安全和可靠的选择。特别是侧脑室颞角严重扩大而需尽快行脑室外引流的急症患者，可在床边采用垂直路径的定向方法进行穿刺。

（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）

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