海绵状血管畸形伽马刀治疗后的病理学改变

【Ref: Shin SS, et al. J Neurosurg. 2015 Oct; 123(4): 938-44. doi: 10. 3171/2014.10. JNS14499. Epub 2015 Jun 19.】

立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS），包括伽马刀已用于治疗反复出血而手术风险高的海绵状血管畸形（cavernous malformation，CM）。CM在SRS治疗后有2年甚至更长时间的再出血风险，8%~17%的患者因再出血而行手术切除，因为CM完全闭塞需经过一个缓慢的过程。美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学中心神经外科Samuel S.Shin等对SRS治疗后CM的病理学变化及其再出血的机制进行研究，结果发表在2015年10月的《J Neurosurg》杂志上。

研究者所在临床中心于2001年至2013年共有9例经伽马刀治疗后发生再出血的海绵状血管畸形患者，均有影像学检查资料（图1），其中5例行手术切除病灶（除1例因切除的病灶较小未做病理学检查外，其余4例患者的CM标本进行了病理学检测分析）。

图1. A、B、C、D各为 4例海绵状血管畸形患者的MRI增强图像。

病例1：23岁女性患者，突发面、口部麻木，伴轻度额部头痛。CT提示，右侧丘脑出血涉及中脑，MRI扫描确诊为海绵状血管畸形伴出血。保守观察6个月后出现复视和左侧轻瘫，MRI显示再出血。病情稳定后2个月行SRS治疗，但SRS后的4个月中，两次症状加重，均为再出血所致，故经右颞下入路切除CM。病理学检查发现SRS治疗后4个月的海绵状血管畸形内出现血管壁硬化（图2）。

图2. 病例1在SRS治疗4个月后的组织切片显示CM病理学改变。A、B. CM内出现血管壁硬化、钙沉积，部分小血管未硬化（HE染色）；C、D. CM内VEGF免疫染色阳性（三色染色）。

病例2：31岁男性患者，在18个月内发生2次脑桥出血，出现左侧肢体瘫痪和右侧外展神经麻痹。MRI显示右侧桥脑CM出血。进行SRS治疗，2.5年后复视加重和出现右侧面瘫，MRI示桥脑CM扩大伴反复、进行性出血，于是经枕下入路次全切除CM。病理学检查显示CM内典型的紧密相邻的薄壁血管组织以及放射外科治疗后2.5年出现不完全性血管壁硬化和血管腔变窄（图3）。

图3. 病例2：A. 三色染色切片显示典型的由紧密相邻的薄壁血管组织组成的CM；B. 放射治疗后2.5年出现不完全性血管壁硬化（箭头）。

病例3：以癫痫起病的女性患者，MRI诊断是左侧颞叶内侧海绵状血管畸形，于16岁时接受CM部分切除。25岁时右侧肢体进行性无力和局灶性癫痫无法控制，残留的CM做伽马刀治疗。3年以后癫痫发作频率增加，接受第二次手术切除病灶。术后病理学检查显示放疗3年后CM内出现大量硬化血管和新生小血管；VEGF在新生小血管中部分表达（图4）。

图4. 病例3：A. CM三色染色切片显示大多数血管壁硬化，同时出现新生小血管；B. 形态学提示新血管形成，但是仅仅轻度表达VEGF。

病例4：51岁女性患者，主诉面部麻木、头晕、视力模糊1周。CT和MRI示左脑桥海绵状血管畸形伴出血，出血进行性增多。经枕下入路抽出CM内的凝血。术后MRI成像提示CM残留，4个月后接受伽马刀治疗。随访期间患者病情稳定，直至SRS治疗后7年，出现左侧面肌萎缩和右侧面部麻木。影像学证实CM出血破入第四脑室，于是再次枕下入路，全切除CM。术后病理学检查显示，SRS治疗7年的CM内大部分血管硬化，伴有纤维素样坏死和透明样变性。三色染色切片表明，大部分血管完全硬化，仅局部残留无硬化的薄壁血管，VEGF高表达（图5）。

图5. 病例4：A. 放射治疗7年后的CM内大部分血管硬化，伴透明样变性；B. 三色染色切片示血管瘤腔完全闭塞；C. 局部残留薄壁血管腔；D. 薄壁血管的VEGF染色阳性。

通过上述4个SRS治疗后不同时间段发生再出血的CM病理学检查分析，作者认为，海绵状血管畸形在放射外科治疗后的再次出血来自于病灶内不完全硬化的血管和新生的血管。

（复旦大学附属华山医院Eric编译，苏州大学附属常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）

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