动脉夹层导致的假性动脉瘤应如何处理？

【Ref: Daou B, et al. J Neurosurg. 2016 Jan 29: 1-7. [Epub ahead of print]】

颈动脉和椎动脉夹层是年轻人发生脑卒中的重要原因。动脉夹层可继发夹层部位腔隙扩张，其中，5%-40%患者出现假性动脉瘤，如不断增大而产生压迫症状。对于动脉夹层伴随假性动脉瘤的治疗尚未统一。部分学者认为其具有较良性的自然史，只需采用抗血小板或抗凝药物保守治疗；也有学者认为应手术或介入干预，以预防破裂出血或血栓形成发展为缺血性卒中。美国宾夕法尼亚州托马斯·杰佛森大学神经外科的Daou B等在2016年1月的《J Neurosurg》在线上发表文章，对动脉夹层的假性动脉瘤治疗方案、预后以及危险因素进行分析。

作者从其所在临床中心的病历资料中，收集到370例颈动脉和椎动脉夹层患者，其中伴发假性动脉瘤者120例。所有患者均接受抗血小板或抗凝药物治疗，对进行性增大或症状性夹层假性动脉瘤，进一步施行介入或手术治疗。采用单因素和多因素逻辑回归分析评估影响介入或手术干预的因素。

120例患者的平均年龄48.4岁，39.2%为男性；动脉瘤平均大小7.3mm，18.3%分布于颅内，81.7%位于颅外。初始干预是抗血栓治疗，59%抗血小板治疗，26.8%抗凝治疗，14.3%两者联合治疗；一般对于早期形成的假性动脉瘤，多倾向于抗凝或联合治疗，对于晚期形成的假性动脉瘤，则多选择抗血小板治疗。在平均29.3月的随访时间里，3.3%的患者再次发生短暂性缺血性卒中，14.2%表现为无缺血性症状的复发，如头痛、颈痛、Horner征或颅神经麻痹等。影像学发现，13.8%假性动脉瘤增大，30.2%获得治愈，56%保持稳定。20.8%患者进一步接受介入或手术干预，包括支架、弹簧圈和转流装置栓塞术以及动脉瘤夹闭术。

影响介入或手术治疗的预后因素，包括动脉瘤最大径>10mm、颈内动脉岩骨段（C2）动脉瘤、年轻、高脂血症和假性动脉瘤增大以及有或无症状性复发。而抽烟、外伤史、颈内动脉C2段动脉瘤、高脂血症和发病时动脉瘤体积较大，提示动脉瘤进行性增大的风险较高；动脉瘤进行性增大和位于颈内动脉C2段更易导致症状性复发。抽烟是患者预后不良的影响因素（表1）。

表1. 多因素回归分析影响介入或手术干预、假性动脉瘤增大、症状性复发和临床预后的相关性因素。

综上所述，动脉夹层的假性动脉瘤临床过程一般是缓慢发展的，在随访期间大多数假性动脉瘤不引起临床症状或增大。抗血小板或抗凝药物作为初始治疗是安全有效的，治疗期间患者需每3-6月一次MRA或CTA的严密随访；若出现症状性复发，或影像学提示假性动脉瘤增大，则选择介入或手术干预。

（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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