病例讨论| 浙二神外周刊(十一)--“夹心饼干”技术治疗复发性大脑后动脉P1-2段夹层动脉瘤一例

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往期回顾：

病例介绍

患者，女性，因“反复头痛2年，发现颅内占位3天”入院。患者于2年前出现头痛，呈间断性刺痛，性质不剧，尚能忍，偶伴头晕。头痛反复发作，自行缓解。于本次入院前3天，患者于当地医院行头颅CT及MRI检查，发现颅内占位（图1），遂于2014年6月11日来我院门诊，作进一步诊治。

图1. 外院头颅CT提示鞍上池偏左稍高密度占位，边界清（A）。头颅MRI T1、T2相提示相应位置占位，呈短T1短T2信号（B,C），增强扫描不均匀强化（D,E,F）。病变类圆形，边界清。

诊疗经过

结合患者病史及外院辅助检查，考虑“血栓性未破裂颅内动脉瘤”可能。入院后进一步DSA检查，结果提示左侧大脑后动脉P1-2段动脉瘤（图2），符合术前诊断。根据3D rotation结果测量，瘤颈4.5mm，瘤高8.6mm，直径8.2mm。近端载瘤动脉直径2.08mm，远端载瘤动脉直径1.92mm。与家属言明手术及介入治疗各利弊等，家属选择介入治疗，于2014年6月13日在全麻下行颅内动脉瘤栓塞术。路图条件下将Cordis公司的6F Envoy导引导管引导至左椎动脉。为保护载瘤动脉，同时考虑载瘤动脉直径较小，遂使用Codman公司的Enterprise支架一枚（尺寸4.5×28mm）覆盖瘤颈。随后陆续选用ev3公司和Microvention公司的弹簧圈总共16枚栓塞动脉瘤。术毕即刻造影，动脉瘤完全不显影，载瘤动脉保持通畅（图3）。

图2. 入院后行DSA检查，提示左侧大脑后动脉P1-2连接段未破裂动脉瘤。

图3. 支架辅助下行动脉瘤栓塞术。术毕即刻造影，动脉瘤完全不显影，载瘤动脉保持通畅。

术后对患者进行严密随访。3个月复查头颅DSA，显示瘤颈少量复发（图4）。与患者及家属商议后决定继续严密随访，暂不手术干预。

图4. 术后3个月随访，瘤颈少量复发，相应部位弹簧圈被压缩。

术后6个月，患者再次随访并行造影检查，提示瘤颈部位进一步复发，弹簧圈被压缩迹象明显（图5）。

图5. 术后6个月随访，瘤颈进一步复发，瘤颈口弹簧圈明显被压缩。

与患者及家属商议后决定行补救治疗。于2014年12月2日再次在全麻下行复发动脉瘤支架辅助栓塞。路图条件下将Cordis公司的6F Envoy导引导管引导至左椎动脉，将ev3公司的Echelon微导管超选至动脉瘤内，同时将ev3公司的Rebar27微导管超选至载瘤动脉远端。选用ev3公司弹簧圈共7枚进行栓塞。为增加瘤颈口金属覆盖率，当支架（Enterprise, 4.5×28mm, Codman）半释放至瘤颈口处，随后填塞最后一枚弹簧圈时将大部分的弹簧圈置于第一枚支架血管腔面，再将支架完全释放覆盖瘤颈（夹心饼干Sandwich biscuit技术）。术毕即刻复查造影，动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉保持通畅（图6）。

图6. 第二次栓塞术。A、B显示术毕即刻，动脉瘤完全被栓塞，载瘤动脉通畅。C：在另一枚支架辅助下，采用“夹心饼干技术”，用弹簧圈增加瘤颈口金属覆盖率，可见部分弹簧圈被支架贴附于载瘤动脉血管壁。

鉴于临床考虑患者动脉瘤为夹层性质，以及第一次术后早期复发，第二次术毕患者继续接受严密随访。第二次术后6个月，再次行DSA复查，造影提示动脉瘤无明显再通，载瘤动脉通畅（图7）。

图7. 第二次栓塞术后6个月，造影检查提示动脉瘤无明显再通，载瘤动脉通畅。

讨论

大脑后动脉动脉瘤的临床特点：

根据大脑后动脉动脉瘤的部位，通常可分为P₁段、P_1-2段、P₂段、P₃段和P₄段。与颅内其他部位动脉瘤相比，大脑后动脉动脉瘤的发生率较低，仅占所有颅内动脉瘤的0.7% -2.3%^[1]。迄今为止，有关大脑后动脉动脉瘤的文献局限于少量的回顾性病例分析报道。与其他部位动脉瘤不同的是，不论这些动脉瘤的影像学形态如何，大多数在病理上被认为是夹层动脉瘤的性质^[1]。临床上，这类动脉瘤往往在破裂出血后才被确诊。当然，也有部分患者因较大体积动脉瘤的占位效应而发生症状。其他的症状诸如缺血性卒中、一侧肢体无力、头痛和视觉障碍亦见诸报道。本例患者即是由于慢性反复发作性头痛而被体检发现。

治疗方案的选择：

治疗大脑后动脉动脉瘤的传统方式是手术夹闭。但由于大脑后动脉走行靠近脑干，而且P₁和P₂段有众多向脑干走行的重要穿支，因而直接手术夹闭这一部位的动脉瘤具有一定挑战性，手术夹闭的风险较高。随着介入治疗技术和材料的发展，血管内治疗由于不牵涉周围的脑组织和颅神经，因此逐渐取代开颅手术成为治疗此类疾病的首选。文献报道，介入治疗具有更高的安全性和有效性^[2,3]。

由于大多数大脑后动脉动脉瘤病理上为夹层动脉瘤性质，因此如果仅做选择性栓塞，动脉瘤有很大的机会复发或再通。因此越来越多的神经介入医师在处理这一部位的动脉瘤时，选择动脉瘤与载瘤动脉同时栓塞的方式。根据目前的文献报道，这一治疗方式对于P₂段及其远端的动脉瘤是安全有效的。笔者在Journal of Neurosurgery上刚发表的论著更是进一步阐述了P₂段及其远端动脉动脉瘤的治疗策略^[4]，即：对于成人型大脑后动脉P₂段及其远端动脉瘤，采用同时闭塞动脉瘤及载瘤动脉的方式被认为是安全而有效的；但对于胚胎型大脑后动脉动脉瘤，无论动脉瘤位置，闭塞载瘤动脉具有较高的风险发生严重的神经系统并发症。相对于P₂段及其远端动脉瘤，P₁段和P_1-2段动脉瘤的治疗则更具挑战。由于具有较多进入脑干的分支，上述部位的载瘤动脉需要被严格保护。鉴于此，对于该部位尤其是宽颈动脉瘤的介入治疗（如本例患者），支架辅助成为唯一选择。

随之而来的问题是支架的选择。虽然不同厂家支架的网孔孔径大小不一，但单个支架由于瘤颈的金属覆盖率低，瘤颈的重塑效果不佳，因而单支架对夹层的修复不能达到满意的效果，临床上术后具有较高的早期复发率。正如椎动脉夹层动脉瘤，国内长海医院的研究证实支架的数量与术后的复发呈相关性，即单支架组的复发率显著高于多支架组^[5]。因此，可以理论上认为大脑后动脉宽颈（夹层）动脉瘤采用多支架辅助栓塞，可以减少复发的可能。但P₁段、P_1-2段有丰富的供应脑干的穿支动脉，临床缺乏在此部位应用多支架（两个以上）或者密网孔支架的经验及文献支持，考虑到术中术后穿支事件的可能以及由于此段载瘤动脉管径小于2mm，在此同时放置3个或以上数量的支架存在较大的技术难度和支架内血栓事件的风险。本例患者在初始治疗时选择单支架辅助，正是出于上述顾虑。而初次手术后3个月瘤颈即明显复发，也印证了以上观点。在设计该患者复发动脉瘤的再治疗方案时，如何有效栓塞动脉瘤同时又避免脑干穿支以及血栓事件，是棘手但又核心的问题。经手术及介入团队讨论后，决定实施 “夹心饼干”技术。即采用半释放技术将第二枚支架释放至瘤颈口处，当填塞最后一枚弹簧圈时选用直径稍大的弹簧圈，并将部分弹簧圈推送至首枚支架内侧面，尔后再释放第二枚支架，将上述弹簧圈贴附于瘤颈口及邻近血管壁，进一步增加瘤颈口的金属覆盖率，模拟瘤颈口密网孔支架的覆盖效果，达到更加满意的瘤颈重塑，从而减少动脉瘤复发的可能。该患者在再治疗后6个月的影像学随访结果证实了采用这一技术后，复发动脉瘤栓塞后保持稳定的近期栓塞效果（图7）。经查阅文献，这一技术未曾被国内外报道。

结论

大脑后动脉动脉瘤的治疗仍比较棘手。对于成人型P₂段及其远端动脉动脉瘤，可以采用同时闭塞载瘤动脉的方式达到满意的疗效。然而，对于无法闭塞载瘤动脉的胚胎型大脑后动脉动脉瘤以及位于P₁段和P_1-2段的动脉瘤，如何在栓塞动脉瘤同时有效保护载瘤动脉、避免脑干穿支及血栓事件成为一个巨大的挑战。我们的经验表明“夹心饼干”技术或许是应对这种挑战的有效策略。

参考文献

1. Sakata S, Fujii K, Matsushima T, Fujiwara S, Fukui M, Matsubara T, et al: Aneurysm of the posterior cerebral artery: report of eleven cases--surgical approaches and procedures. Neurosurgery 32:163-167; discussion 167-168, 1993

2. Hallacq P, Piotin M, Moret J: Endovascular occlusion of the posterior cerebral artery for the treatment of p2 segment aneurysms: retrospective review of a 10-year series. AJNR Am J Neuroradiol 23:1128-1136, 2002

3. van Rooij WJ, Sluzewski M, Beute GN: Endovascular treatment of posterior cerebral artery aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol 27:300-305, 2006

4. J Xu, L Xu, ZH Wu, XY Chen, J Yu, JM Zhang. Fetal-type Posterior Cerebral Artery: The Pitfall of Parent Artery Occlusion for Ruptured P2 Segment and Distal Aneurysms. J Neurosurg 123(4):906-14, 2015

5. Zhao KJ, Zhao R, Huang QH, Xu Y, Hong B, Fang YB. The interaction between stent(s) implantation, PICA involvement, and immediate occlusion degree affect symptomatic intracranial spontaneous vertebral artery dissection aneurysm (sis-VADA) recurrence after reconstructive treatment with stent(s)-assisted coiling. Eur Radiol. 24(9):2088-96, 2014

往期回顾：

（本文由浙二神外周刊原创，徐良整理，许璟主任医师审校，张建民主任终审）

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