脑血管自主调节功能与重度颅脑外伤预后的相关性
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【Ref: Preiksaitis A, et al. Neurosurgery. 2015 Dec 18. [Epub ahead of print]】
脑血管自主调节功能（Cerebrovascular autoregulation，CA）是重要的具有保护作用的血流动力学机制。它在脑灌注压改变时，保护大脑免受脑血流波动的影响。颅脑外伤（Traumatic Brain Injury，TBI）经常导致CA受损，使大脑遭遇一系列继发性损伤，病情加重。已有研究表明CA失代偿与TBI患者预后不良关系密切。持续监测TBI患者的CA可以为医生提供信息，及时制定最佳的治疗方案。既往研究主要集中于分析CA损害的平均累计时间与患者预后的相关性。立陶宛维尔纽斯大学医学系神经科的Aidanas Preiksaitis等进行一项前瞻性的临床试验，研究CA失代偿的最长持续时间对重度TBI患者预后的影响，认为TBI患者的不良预后与CA损害的最长持续时间有关，而与CA损害的平均累计时间无关。结果发表在2015年12月的《Neurosurgery》在线上。
该研究纳入33例重度TBI患者（表1）。入院后连续测量患者的动脉血压和颅内压（ICP），并实时计算压力反应指数PRx(t)，每10分钟计算一次PRx(t)平均值。当PRx(t)低于0.05时提示患者预后较好，而高于一定阈值时表明血管功能恶化，预后差。研究者将PRx(t)阈值分别定于0.5、0.6、0.7和0.8；计算PRx(t)超过相应阈值时患者CA失代偿的最长时间。同时记录患者年龄、CA变化信息、出院时和出院后6个月的GOS评分等（表2）。最后，分析CA损害的最长持续时间与患者预后的相关性。
表1. 患者临床信息。
ASDH：急性硬膜下血肿；DAI：弥散性轴索损伤；EDH：硬膜外血肿；ICH：脑内出血；SDH：硬膜下血肿。
表2. 患者流行病学信息，预后、LCAI和PRx(t)数据。
GOS6M：6个月时GOS评分；LCAI：CA损害的最长持续时间。
研究结果表明，CA损害的最长持续时间与患者GOS评分呈负相关，即脑血管调节功能受损与不良预后显著相关（图1）。依据GOS评分进行多元分析，结果提示：①年轻患者（年龄<47岁）预后较好；②PRx(t)>0.7时，CA损害的最长持续时间不超过40分钟的患者也有较好的预后（图2）。
图1. PRx(t)>0.7时, GOS评分与LCAI呈负相关，即LCAI越长，GOS评分越低，预后越差。A. 出院时GOS评分与LCAI的相关性；B. 外伤后6个月时GOS评分与LCAI的相关性。LCAI：CA损害的最长持续时间。
图2. LCAI和年龄与GOS相关性的轮廓热图。年轻和当PRx(t)>0.7时，LCAI小于40分钟的患者预后较好。LCAI：CA损害的最长持续时间。
综上所述，作者认为TBI患者的不良预后与PRx(t)较高时，CA损害的最长持续时间显著相关。因此，床旁实时监测CA对于指导TBI治疗十分必要，应该作为颅脑外伤多模态监测的一部分。
注释：
1. PRx(t)是动脉血压慢波与ICP慢波之间的一种动态线性相关系数，通过连续测量压力反应性得出。床旁CA的持续监测主要靠监测PRx(t)间接实施。
2. 压力反应性反映脑灌注压发生变化时维持脑血流稳定的血管自主调节机制。压力反应性可以通过量化动脉血压和ICP波形之间的关系进行测量。压力反应性未受损时，动脉血压慢波与ICP慢波呈负相关，动脉血压下降引起阻力血管反应性扩张，由此增加脑血量和ICP。压力反应性受损时，动脉血压慢波与ICP慢波呈正相关：动脉血压下降导致血管被动塌陷，由此减少脑血量和ICP。
（复旦大学附属华山医院李智奇编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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