首次就诊先化疗再手术，这个癌症是中晚期？

在乳腺癌治疗中，大家都有一个认识误区，首诊能不能开刀？如果不能开刀，病程都是中晚期？

  科学认识乳腺癌新辅助治疗  

其实，近些年乳腺癌治疗有了很大进展。乳腺癌的诊治发展到今天，有的乳腺癌患者先药物治疗，有的直接手术。有一种肿瘤分期叫作TNM分期，一般到了T3N1M0这样的ⅢA期的情况下，也都是可手术乳腺癌。

乳腺肿瘤有很多类型，包括伴有淋巴结转移的、肿块达到T2的......一些看似“难以手术”的乳腺癌，事实上都可以做新辅助治疗。

所谓新辅助治疗，指的是把以前在开刀后要做的治疗，比如化疗、内分泌治疗、靶向治疗等放到开刀前做。传统意义上大肿块的患者往往无法保留乳房，而新辅助治疗可以将不能保乳的乳腺癌变（降期）成可以保乳的乳腺癌，即缩小了手术的创口，又保持了乳房的外观，同时结合开刀时的术中病理报告立刻就能知道新辅助治疗它到底是有效还是无效。

另外，在乳腺癌的分子分型中，HER2阳性的乳腺癌、三阴性乳腺癌通常都会进行新辅助治疗，也就是手术前的治疗，然后观察能不能达到病理学上的完全缓解（pCR）。如果达到完全缓解就代表这部分病人预后非常好。而对于那些达不到完全缓解的病人，更多的是在术后想办法来补救，目前临床上有许多药物的应用改善了这部分患者的预后，使得其疗效能够接近术后达到pCR的患者。

这个模式的应用已经使得越来越多的乳腺癌患者获益，故可以不先开刀，而是先做新辅助治疗。

  乳腺癌新辅助治疗应用广泛  

随着大家理念更新，越来越多早期乳腺癌患者，而不止是中晚期乳腺癌患者，也开始接受新辅助治疗。

举一个例子，早期HER2阳性的乳腺癌患者，常规接受手术，术后需要做化疗，又要做靶向治疗，比如曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗；有较多淋巴结阳性的病人，还需要做小分子药物的强化治疗；甚至如果激素受体阳性，内分泌治疗也是必不可少。

这些所有的治疗都按照指南规范，有循证医学的证据，按要求都是应该做的。但是具体到每一个患者来说，那么多的治疗到底有没有效？这是医生关心的问题，当然患者更关心。

然而对于前面的案例，如果选择新辅助治疗，目前国内的双靶方案的完全缓解率基本上能达到国际先进水平，患者用了这样的方案6~8个疗程以后，如果能够达到pCR，后期有的治疗就不需要再进行了，患者仅仅靶向治疗一年就可以结束了。

当然有疗效好的患者，也就有疗效不好的患者。疗效不好的患者是指达不到完全缓解的、肿瘤有残留的，甚至有极个别的情况，一边用新辅助治疗，肿瘤还在进展，或者出来其他新的病灶，这时候我们就得赶快想办法了。

目前有着许多新型的抗体偶联药物（ADC）作为达不到完全缓解患者的强化治疗，可以使得患者的预后明显提升。但如果按照传统模式，直接进行手术，手术都做过了，后续一直治疗和检查，也许1~2年检查肿瘤复发了，才知道治疗是无效的。所以，在手术前进行的新辅助治疗具备了常规辅助治疗没有的优势。

中晚期的乳腺癌患者，也可以分成两种：一种叫局部晚期的乳腺癌，还有一种叫远处转移、复发的乳腺癌。

对于局部晚期的乳腺癌，我们可以通过新辅助治疗，就是手术前药物治疗，将不能手术的乳腺癌变（降期）成能手术的乳腺癌。而对于有远处转移的晚期乳腺癌患者来说，主要目的不是治愈，而是控制疾病，延长生命，提升生活质量。

乳腺癌的治疗发展到今天，医生会根据患者的肿瘤情况，以及乳腺癌的分子分型来决定是先手术，还是先做化疗，用最好的“组合拳”，使患者获得最大程度的生存获益。

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整理：钟轩、胡夕春、赵明川（乳腺及泌尿肿瘤内科）

编辑：王广兆