为何要重视慢阻肺病合并症的科学管理

本文系【慢阻肺病诊疗与照护专家说】专栏的第三篇。

往篇回顾：

在慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）的全程管理中，合并症评估是非常重要的环节，这是因为慢阻肺病与其合并症在发病机制与临床表现上有很多相似性，两者的发展进程相互交织、互相影响。研究表明，合并症的存在显著加剧了慢阻肺病急性加重的风险，直接影响患者的临床预后。因此，在慢阻肺病的日常管理中，临床医生须加强对合并症的评估与监控。

慢阻肺病是一种常见的慢性气道炎症性疾病，其患病率高、致伤残率高、死亡率高，严重影响国人健康。

无论慢阻肺病的严重程度如何，它均可与多种系统性健康问题并发存在，如心血管疾病、肺癌、代谢综合征、骨质疏松症、认知功能减退、焦虑及抑郁状态，以及骨骼肌功能障碍等。临床上，做好合并症评估对慢阻肺病的全程管理至关重要。

那么，具体该如何评估呢？

01

评估方式因病而异

慢阻肺病合并症的评估方法主要包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查和神经功能检查等。对于不同的合并症，评估方法有所差异。

1

心血管疾病

心血管疾病是慢阻肺病最常见的合并症，主要包括缺血性心脏病、心力衰竭、心律失常、高血压、外周血管病变等。

心血管疾病与慢阻肺病有相似的危险因素和临床特征，如年龄、吸烟、呼吸困难、活动耐量降低等，因此，临床医生在诊疗过程中，要注意仔细识别心血管疾病风险因素。

除了临床病史和体格检查，还可以通过心电图、B型利钠肽、超声心动图等方式评估心血管疾病合并症。

处于慢阻肺病急性加重期的心血管疾病高危风险患者，发生急性心血管事件的概率增加，因此，医生要关注这类患者的心肌标志物水平的变化，并可在慢阻肺病稳定期，通过无创或有创血管造影来明确血管病变。

高选择性β1受体阻滞剂对合并慢阻肺病的心血管疾病患者可能更加有益。当慢阻肺病患者合并不稳定心绞痛或重度心力衰竭时，应避免使用大剂量的β2受体激动剂。

如患者同时使用短效支气管舒张剂和茶碱类药物，应关注这些药物诱发房颤的风险。

2

肺癌

肺癌是慢阻肺病常见的合并症，也是导致患者死亡的重要原因。建议对吸烟所致的慢阻肺病患者（尤其是年龄50～80岁、20包/年及以上吸烟史、正在吸烟或戒烟少于15年的成年人）进行肺癌低剂量胸部CT筛查。

结合年龄、吸烟史、气流受限程度、肺气肿和肺癌家族史进行综合判断，可增加低剂量胸部CT筛查的敏感度。

对于肺癌合并慢阻肺病，医生应按照肺癌指南进行治疗，并加强戒烟宣教。不过，由于肺功能受损，部分患者的手术治疗存在限制，且术后支气管胸膜瘘、肺炎、机械通气时间延长等风险增加。

吸入型糖皮质激素对肺癌的潜在影响目前尚无统一结论，医生需要结合患者临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸性粒细胞计数等进行综合评估。

3

阻塞性睡眠呼吸暂停

阻塞性睡眠呼吸暂停对慢阻肺病的急性加重和患者生活质量均可产生直接影响。

医生可通过胸部CT检查、睡眠筛查问卷调查、睡眠监测、肺功能检查等进行评估。

慢阻肺病合并阻塞性睡眠呼吸暂停亦被称为重叠综合征。此类患者发生严重低氧血症、心律失常、肺动脉高压等的风险增加。

机械通气是治疗重叠综合征的关键。对于以阻塞性睡眠呼吸暂停为主的重叠综合征，持续无创正压通气是首选治疗方案。

双水平气道正压适用于高碳酸血症、慢阻肺病急性加重期患者。大部分处于稳定期的慢阻肺病患者只需要进行长期家庭氧疗。

4

神经精神系统障碍

神经精神系统障碍也是慢阻肺病的常见合并症。对于焦虑、抑郁症、认知功能减退等，临床医生可通过临床表现、相应量表进行识别，并按照常规指南予以药物、心理、认知行为等治疗。

肺康复训练能改善呼吸症状，以及疲劳、焦虑、抑郁等状态，可在临床上积极推广。

值得关注的是，慢阻肺病合并认知障碍患者亟须获得更多的支持，以更好地应对日常生活挑战和提高治疗依从性。

5

其他合并症

对于合并支气管扩张的慢阻肺病患者，除按常规指南治疗外，必要时，还需要给予更积极、更长疗程的抗感染治疗。

吸入型糖皮质激素可能不适用于细菌定植或复发性下呼吸道感染的患者。

慢阻肺病的其他合并症还包括骨质疏松症、胃食管反流、代谢综合征、继发性红细胞增多症、牙周炎、贫血等。

02

合并症管理忌分而治之

慢阻肺病患者常同时出现多个合并症，且慢阻肺病有时并非唯一主要疾病，此时需要临床医生有综合管理理念，统筹兼顾，不能头痛医头、脚痛医脚。

合并症的治疗主要基于各种疾病指南，其治疗原则与未合并慢阻肺病时相同，也就是说，慢阻肺病的治疗策略不应因合并症存在而改变。

不过，医生也要关注慢阻肺病治疗药物与合并症治疗药物间的相互影响，并根据情况适当调整，尽可能简化药物治疗，以达到减轻症状、提高生活质量、降低急性加重风险、延长生存期等目标。

合并症评估与管理是慢阻肺病诊疗的重要环节。在临床实践中，医生需要关注不同人群合并症疾病谱的特征，采取多学科联合诊疗，结合互联网远程医疗技术，全方位地评估患者的健康状况，给出个体化的综合性治疗及随访计划。

尤其是基层医务人员，在慢阻肺病诊疗中，切勿忽视合并症评估，要加强慢阻肺病患者的长期随访，动态观察、评估合并症情况，同时尽量简化药物治疗方案，确保慢阻肺病患者得到最佳照护。

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文：四川大学华西医院呼吸与危重症医学科副教授 申永春

编辑制作：夏海波

审核：谭嘉

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