2019 ERS声明：急性呼吸衰竭的胸部影像学检查丨指南共识
胸部影像学检查在急性呼吸衰竭的诊断、监测和潜在疾病评估方面起着非常重要的作用。可用的检查方法包括普通胸部X线、计算机断层扫描（CT）、胸部超声以及正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等。2019年6月，欧洲呼吸学会（ERS）发布了急性呼吸衰竭胸部影像学检查声明，对各类检查方法进行了全面的回顾，针对每一项检查评估的内容包括适应证、技术因素、肺形态的定量和定性分析，以及与机械通气潜在的相互作用。
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胸部X线
目前，床旁胸部X线是临床中最常用的影像学检查技术，为危重病人的监护提供了有用的信息。其简单易操作的特性为评估提供了便利，但仍然存在诸多局限性，比如患者配合度差，成像相对模糊，难以定位等等。这些局限性在一定程度上妨碍医生进行更准确地判断。
1.急性呼吸窘迫综合征
尽管急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学诊断上“双肺浸润、肺纹理增重”等标准已经相对明确，但是评估者间对于疾病严重程度的判断可能存在较大差异。一项多中心随机试验研究未能证明危重病临床医师和研究人员通过在线教育后对于ARDS诊断的准确性有任何提高。
2.急性心力衰竭
目前胸部X线主要用于肺水肿的定性评估，但是患者的体位变化为定量评估增添了难度。而一些影像学指标，如心胸比、血管蒂宽度等，为临床的定量评估提供了可能性。
3.慢性阻塞性肺疾病
尽管临床中也常用胸部X线对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者进行检查，但是X线对于气流受限的敏感度较低。在COPD急性加重期，只有极少数病例在X线上会出现气流受限的征象。在COPD的诊断和评估上，X线更多用于排除肺炎或其他并发症，比如失代偿性心力衰竭、大量胸腔积液、肺不张以及气胸等。
4.肺炎
便携式胸部X线是危重监护患者的首选影像学检查。它既可以检测新的浸润，监测患者对治疗的反应，也可以检测早期并发症，如胸腔积液、气胸和脓肿等。由于患者配合度差、成像相对模糊等众多周知的问题，床旁胸部X线对于肺炎诊断敏感性偏低。
5.气胸
气胸是胸腔穿刺的常见并发症，然而在胸腔穿刺后X线检查的最佳时间仍然存在争议。Schulman等对胸腔穿刺后立即和延迟（第二天早上）进行X线检查进行了评估。31例患者在随访中出现气胸，其中22例为“早期”、9例为“晚期”。但其中的9例“晚期”患者均不是临床意义上的气胸。
6.胸腔积液
有研究显示，床旁胸部X线对于仰卧位胸腔积液的准确率为82%。由于技术上的限制，只有在胸腔积液＞300 ml时X线的准确性才更高。
胸部超声
1.急性心力衰竭
心源性肺水肿的超声特征是所有胸部区域出现多条B线。胸腔积液、中重度左心室功能下降、下腔静脉直径下降在诊断上会指向心源性肺水肿，而非ARDS。基于上述特点，胸部超声常用于院前环境和急诊科以便于管理心源性肺水肿患者。
2.慢性阻塞性肺疾病
在COPD患者中，即使存在急性呼吸衰竭，其超声表现也可能是正常的。相较而言，超声中B线的存在对于相关的肺泡间质综合征是相对准确的。
3.肺炎
超声是诊断成人社区获得性肺炎实变的有效方法。在临床中准确诊断呼吸机相关肺炎通常是一个挑战，而超声中的一些特异征象如间质综合征、支气管征可以帮助诊断。
4.气胸
在急诊科创伤患者的气胸诊断中，超声优于X线。超声还可以检测到隐性气胸的存在。中心静脉导管置入后，超声结合X线检查的准确性很高，可以有效地筛查气胸和导管错位。
5.胸腔积液
超声可以有效地识别游离胸腔积液，并且可以对胸腔积液进行半定量的评估，可以指导胸腔穿刺。
计算机断层扫描
1.急性呼吸窘迫综合征
随着CT的影像学特征逐渐规范，磨玻璃影等征象已经被学界熟知。而近年的一些研究发现，这些特征性变化和气体交换受损的程度、肺损伤的程度显著相关。在指导治疗方面，一项研究指出，肺功能不全导致的生活质量下降与较高的放射学评分密切相关。在一项小型研究中，87%（13/15）的ARDS患者在高分辨率的CT扫描下显示出了腹侧为主的肺纤维化。而ARDS的严重程度也与CT扫描的严重程度呈显著相关性。
2.肺炎
CT扫描对肺炎的敏感性要高于X线。此外，CT还可以提供呼吸机相关肺炎的具体形态描述，能够更好地指导临床。
3.气胸
CT常用于非ICU患者气胸的诊断。仰卧位X线对于气胸并不敏感。一项对42名重症监护病房患者的前瞻性研究中，8例CT诊断为气胸患者的X线为阴性结果。
结论及未来展望
目前在急性呼吸衰竭的胸部影像学检查中，不同的疾病需要不同的检查方式。尽管胸部X线本身存在着局限性且准确性较差，但它在临床工作中仍然发挥着重要作用。CT扫描目前仍然是多数疾病的“金标准”，但重症患者需要搬运，而且其辐射量较大。在经过一定医师培训后，胸部超声的检查准确性可能会高于胸部X线，甚至可以达到CT扫描的水平。在近年的研究中，电阻抗断层成像技术(Electrical Impedance Tomography,EIT)的发展前景也值得关注。
参考文献：Chiumello D, Sferrazza PGF, Artigas A, et al. ERS statement on chestimaging in acute respiratory failure[J]. Eur Respir J, 2019, DOI:10.1183/13993003.00435-2019.