管理平台 | 建立医保特殊用药谈判机制的实践探索

作者

唐剑华

江西省人力资源和社会保障厅

　　江西省积极探索建立医疗保险特殊用药谈判机制，首批将甲磺酸伊马替尼等5种价格昂贵、治疗恶性肿瘤的特殊药品纳入城镇重特大疾病保障基金支付范围。通过谈判，5种特殊药品平均价格降幅达到15.1%，全省全年可为城镇医保患者减轻医药费用负担1.2亿元。
　　　　1.开展三项调查，摸清基金存量和用药需求　　　　1.1开展医保基金收支情况调查。据统计，2014年全省城镇职工和城镇居民基本医保基金支出增长分别达到16.02%和19.96%;基金使用率分别为103.5%和90.63%。全省有42个县(市、区)的职工基本医保、12个县(市、区)的居民基本医保出现统筹基金当期收不抵支情况。由于基本医保最高支付限额提高，使职工和居民重特大疾病保障的起付线相应抬升，重特大疾病保障统筹基金支出反而减少、结余增加，给特殊药品的支付留出空间。　　　　1.2开展药品使用及医保支付情况调查。通过调查掌握了各定点医疗机构配备使用药品、医保药品目录执行和支付情况。其中，职工和居民基本医保目录内药品使用额分别占药品总额的90.12%和87.86%。　　　　1.3开展重特大疾病临床用药需求情况调查。要求各统筹地区对一些重大疾病临床治疗必需、疗效确切、患者反映强烈，但价格昂贵，亟需通过谈判降价，纳入医保支付的药品列出清单。　　　　2.坚持三项原则，确保特药谈判顺利实施　　　　2.1坚持基本保障原则。按照基本医疗保险保基本的原则，综合平衡，统筹考虑医保基金承受能力和重特大疾病患者临床医疗需求。重特大疾病按照国家有关部委文件规定的病种范围确定。　　　　2.2坚持急需适时、稳妥实施和公平公正原则。组织医保、临床医药专家等对特殊用药实施评审、遴选准入，纳入医保支付范围。　　　　2.3坚持谈判降价原则。增强谈判实力，发挥医保的团购优势，建立特殊药品医疗保险结算价格谈判机制，降低特殊药品结算价格。　　　　3.申报和评审　　　　3.1申报特药材料。在国家有关部委文件规定的15种重特大疾病范围内，涉及临床必需、疗效确切、价格昂贵的非目录内治疗用药，药品生产企业均可申报。　　　　3.2开展特药咨询。对全部申报谈判的非目录内特药进行咨询。确定入选条件：①设区市提出重特大疾病临床治疗必需的特殊用药需求申请;②非江西省医保目录内药品，市场价格较高，参保患者个人支付困难;③专家评审疗效确切，经济安全;④药品生产企业有谈判降价意愿。入选条件确定后，由咨询会议通过评审办法，设定指标分值：①设区市特药需求申请情况，分值30分;②外省市医保和本省新农合已纳入支付情况，分值25分;③药品安全有效性，分值20分;④经济可行性，分值20分;⑤支持特药国产化，分值5分。　　　　3.3遴选评审。分批次组织专家对申报谈判的非目录内特药按上述五项指标分值评审、统计、复核。　　　　3.4评审结果运用。结合申报的特药专家评分高低和基金结余情况，按照急需适时、渐进稳妥的原则，确定分期分批开展谈判定价的特药。第一批先对得分靠前的甲磺酸伊马替尼等5种药品(8个品规)开展谈判定价，以积累经验。其余得分在60分以上的13个药品作为谈判定价备选品种，按照评审结果一年内有效的评审意见和基金运行情况，分批纳入医保支付谈判定价。　　　　4.价格谈判　　　　按照主体平等、程序透明，公平竞争、降费优先的谈判原则，由省级经办机构牵头，与先期有谈判意向并经遴选确定的上述5个药品的生产企业谈判。内容包括结算价格、供应保障、结算方式和优惠条件等。成立谈判组，收集数据，测算特药需求人数和费用。谈判过程分为预谈判和两轮正式谈判，前后共15轮次。预谈判为谈判双方首次接触，主要介绍相关情况，提交资料，互通信息，并确定第一轮正式谈判时间。第一轮正式谈判双方提出要求和优惠条件，明确相互认可的内容，现场协商存在的分歧，对暂时无法达成一致的留待第二轮谈判解决，并确定下轮谈判日期。第二轮正式谈判再次协商第一轮谈判中存在分歧，达成一致后形成谈判报告，签订供应协议，协议期暂定一年。　　　　5.建立机制一是明确享受人群。特药适用于城镇职工和城镇居民医保参保人员。同时纳入离休干部医药费单独统筹支付范围。二是确定支付渠道和待遇标准。特药统一由重特大疾病保障统筹基金支付。城镇职工支付比例为医保结算价的75%，城镇居民为70%。三是规范特药管理服务。实行“两定”管理和医保责任医师制度。首批确定24家医疗机构和21家药店为特药“两定”机构。同时，统一将本次特药纳入医保药品目录，按照“丙类”药品管理，纳入医疗保险网络信息管理系统。　　

　　6.强力推进，统一实施一是准确传递有关政策规定和特药信息，开展省内全网宣传，促进实施。二是开展特药医保支付培训，建立特药购买、供应、使用、支付平台。三是下发《关于将甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇“大病医疗保险”基金支付范围的通知》和《江西省特殊药品纳入城镇“大病保险”支付经办操作办法》，确定实施时间。本省首批纳入城镇重特大疾病保障基金支付的特药已于2015年1月1日开始实施。

详见

《中国医疗保险》第5期50页

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