智能审核系统助力医院医保管理工作
┃ 来源：中国医疗保险
针对日益增长的医保审核业务需求,S医院将规则引擎技术引入原有的审核系统中，实现了出院的智能审核。而对S医院实行智能审核之后的审核数据分析，能够看到出院智能审核系统不仅解放了医保工作人员的劳动强度，还能帮助医生规范诊疗行为，更能提升医院医保的综合管理水平，在医院医保管理工作中发挥了重要作用。
信息化改造和精细化管理已成为医保经办机构发展的大趋势。2013年以来，成都市医保经办机构为强化医保审核的监管，以实现医疗保险精确管理和医保基金可持续发展为目标，积极探索并推进智能辅助审核系统建设，极大提升了医保经办机构的管理能力和水平。在这一形势下，成都市S医院为应对医保经办机构实行智能辅助审核之后造成的医保拒付比例上升、办理出院医保结算人数增多等问题，结合自身的医保审核业务需求，在原有的出院审核系统中植入了规则引擎模块，实现了对出院患者医保支付费用的智能化审核。
传统出院审核方式与智能审核系统比较
医保审核系统的工作重点之一是对各种医保支付费用单据进行核查、分析、判断。S医院传统的审核系统中，需要医保审核员逐一点击待审核项目，选择“通过”或“不通过”；并且系统仅在待审核的药品项目后的“备注栏”里提示了该药品的限制范围，对其他项目没有任何提示，所以还需要审核人员自行判断除药品以外的其他项目是否涉及“改自费”。这样的审核方式对审核人员的要求很高，它需要审核人员非常熟悉与药品限制范围所对应的一切疾病诊断、以及需要拆分或改自费的项目内容。稍有不慎，就会出现漏审或错审的情况。同时，审核人员在审核过程中有较大的主观操作性，不利于医院的医保控费。随着参保住院患者人数的不断增加、异地联网实时结算政策的实施和医保审核规则的不断更新，传统的出院审核方式根本无法满足日益复杂的医保工作需求。
S医院自2014年启用出院智能审核系统，在原有的审核系统中植入了规则引擎模块。当医保审核员在审核系统中录入病人的疾病诊断后，直接点击“预审核”按键，系统就会调用医保规则引擎，自动划分合理、违规、可拆分和自费项目，审核员再根据病人的实际情况，判定可纳入医保报销范围的项目。其中，系统“预审核”工作可在几秒钟内完成，被筛选出的违规项目会提示违规的原因，点击违规原因系统会弹出规则内涵的范围，便于医保审核员查询了解该项目合理规则的内容。
这是一个优化医保审核系统的程序，能扩展医保审核范围，减少人工参与。智能审核系统的运行，有以下几方面的优势：
（1）提高出院费用审核的工作效率。通过出院智能审核系统，对大量的报销项目进行逐项审核，大大提高了审核的工作效率，缩短了病人办理出院即时结算的时间。
（2）实现了审核结果的公平性。由于规则引擎模块的植入，统一了审核的流程和标准，通过计算机的自动筛查，降低了医保审核人员因主观判断造成的误审，真正实现了公平审核。
S医院审核数据分析
审核数据作为一种客观的记录和描述，能准确地反映出医院在医保管理中的种种问题，同时，伴随数据分析技术普及，医保工作人员可通过分析数据得出特定问题的解决思路。本文选取S医院自2014年11月至2015年11月期间成都市医保病人的审核数据进行相关分析。
相关概念
(1)住院人次违规率。住院人次违规率=违规住院人次÷住院总人次×100%。任一住院人次违反任何一条医保管理审核系统审核规则（以下简称“违规规则”），则计为一违规住院人次。该指标从医院提供服务的住院人次上反映医院的违规频度。
(2)住院费用违规率。住院费用违规率=住院违规费用÷住院总费用×100%，该指标从总费用上反映医院违规的严重程度。
(3)医保支付违规率。医保支付违规率=住院违规费用÷医保应支付总费用×100%，该指标说明医保应支付住院费用中有多少属于医院违规收取的情况。
(4)人次违规费用。人次违规费用=住院违规费用÷住院总人次×100%，该指标说明定点医院每一住院人次违规行为的强度。
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指标分析
2.1住院人次违规率
该医院在研究期间，住院人次违规率为43.48%。从时间序列数据来看，该指标无下降趋势。每月住院人次违规率基本在40%左右，只有2014年12月下降至31.16%，而2015年3月至5月三个月，增高至55%以上（见图1）。
2.2住院费用违规率和医保支付违规率
该医院在研究期间住院费用违规率为0.5702%，医保支付违规率为0.8677%。从时间序列数据来看，这两个指标趋势一致，整体呈现下降趋势，住院费用违规率从期初的0.6909%下降至期末的0.4530%，下降34.43%；医保支付违规率从期初的1.0383%下降至期末的0.7137%，下降31.26%；其中，2015年2月、3月下降特别明显（见图2）。
2.3人次违规费用
该医院在研究期间平均人次违规费用为119.01元。从时间序列数据来看，此指标整体呈现下降趋势，从期初的138.34元下降至期末的97.82元，下降29.29%；其中，2015年1-3月下降特别明显（见图3）。
2.4违规规则构成
9条违规规则中，“限定就医方式”“限医院级别类型”“饮片超量”三条规则未发生违规。其余违规规则中，“限定频次”“限定适应症(条件)用药（违规）”“项目与项目匹配”是最突出的三条规则，这三条规则的违规费用占比达到了86.56%（见表1）。
2.5“可疑可申诉”违规规则构成
5条“可疑可申诉规则”中，“限定适应症(条件)用药（可疑）”“阶梯用药审核”“重复用药”三条规则的可疑违规费用占比达到了93.37%（见表2），是违反“可疑可申诉规则”的主要规则。
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S医院违规行为特征分析
3.1住院人次违规率呈平稳的下降趋势
通过上述审核数据可以看出，2014年11月至2015年5月期间，S医院的住院人次违规率存在较大波动；2015年6月至2015年11月期间，住院人次违规率呈平稳的下降趋势。
对于前期的波动，究其原因，主要有两点：一是审核系统运行之初，系统的性能尚不稳定，某些医保规则的设置不够全面，加之医保审核员在使用新的系统后，心理上产生依赖，对审核结果完全信任，最终导致审核结果的不准确。二是传统的审核系统，已经让审核人员的“模糊审核”方式成为习惯，而智能审核系统运行后，要求医保审核员“精准审核”，只有完全符合条件的诊断才能纳入报销，这也对医生的能力提出了更高的要求。
在智能审核系统开始运行的一段时间内，医保审核员和医生都在不断地进行自我调整、自我规范，所以前期的波动属于正常现象。但也正是这样的倒逼行为，让S医院的医保管理工作水平上升了很大的台阶，才有了之后住院人次违规率平稳下降的局面。
3.2医院违规行为严重程度不高
“医保支付违规率”直接反映了医保支付住院费用中有多少属于医院违规不该收取的情况，是比较重要的一个违规强度指标，体现了违规行为的严重程度。S医院“违规规则”的医保支付违规率为0.8677%，说明医保每支付100元，违规费用不到1元，表明该医院违规行为的严重程度不高。
3.3医院重点违规行为相对集中
“违规规则”中，限定频次、限定适应症(条件)用药（违规）、项目与项目匹配三条规则的违规费用占比达到了86.56%，其中“限定频次”是最突出的，不仅涉及的费用多，违规频度指标和违规强度指标也都是最高的，而且各指标均无下降趋势，从而成为重点的违规行为。
经调研，“限定频次”违规严重且违规指标居高不下的原因主要有三个：
一是医生下医嘱时往往不会录入项目数量，不会考虑到医保限定频次的问题；
二是违反限定频次规则的项目大多是在辅助科室计费（如B超室、病理科等），辅助科室操作人员并不了解医保政策，往往认为自己的职责是医嘱的执行，计费时也就不会考虑与病人或其主管医生沟通医保对项目限定频次的问题；
三是由于没有事先与患者沟通并签署自费同意书，医保办在出院审核时即便发现此类问题，为了避免引起医患矛盾，只能将违规费用纳入报销范围。“可疑可申诉规则”中，“限定适应症(条件)用药（可疑）”“阶梯用药审核”“重复用药”三条“不按规定用药”规则的可疑违规费用占比达到了93.37%，从而成为重点的可疑违规行为。
智能审核系统的运用对医保管理工作的意义
提高医保审核人员业务办理水平
医保办公室在每月月初对上月的审核数据进行总结，及时发现审核过程中存在的问题，将重点违规项目拿出来学习讨论，分析其发生的原因，提出改进措施，争取在本月的工作中减少此类违规的发生。
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对临床科室规范医保管理更有针对性
智能审核系统发挥的作用不仅仅局限于医保办公室，还能延伸至各个临床科室。根据上面列举出的数据，针对“可疑可申诉规则”中，“限定适应症(条件)用药（可疑）”“阶梯用药审核”“重复用药”三条“不按规定用药”的重点可疑违规行为，医保办公室以科室为单位，将违规项目和相关数据整理后发送给各个科室，让他们明确了解上一阶段中其诊疗行为不合理的地方，并在现阶段的诊疗过程中及时修正。这样直观的数据反馈，比以往的单纯医保政策普及更能让临床医生便于理解和乐于接受。
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进一步促进临床管理的科学化
S医院目前在临床医生站植入医保管家系统，该系统能够在医生开具处方、下达医嘱的时候，提醒医生此时的诊疗行为是否违规，同时医生还能看到诊疗行为合理的范围。医生可以根据相关提示，作出既能满足病人需求又符合医保政策的医疗行为，极大减少了出院审核时的医保违规项目，降低了医保扣费金额。
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给医保管理工作带来反思，不断改进
从上面列举的重点可疑违规行为中，“阶梯用药”的违规比例占到了29.16%。现行医保“阶梯用药”的规则内涵为：医院在给患者使用一线药品无效或患者不能耐受后，再选择此类药品的二线药物。S医院作为三级甲等医院，到该院救治的多为病情严重或下级医院转诊上来的患者，如果仍按阶梯用药的规则进行用药，势必会延误病情。这也给医保管理人员带来了反思：三级医院是否应当受到“阶梯用药”规则的限制？或者对三级医院的限制范围应当区别于下级医院？还需要医保经办机构的考量。
作者：四川省人民医院 韦若嵚、张 晶、王毕华
详见《中国医疗保险》杂志2017年第2期
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