医保治理要树立3种平台

┃ 来源：中国医疗保险

随着医改的深入推进，在三医联动下，医保从原来单一的基金管理迈向医改治理。在这一过程中，医保管理树立三种平台思维显得尤为重要。

一、医保作为医改的公共治理平台

在医改中，国内有部分学者往往习惯于非黑即白的两分法思维，将政府和市场对立起来，简单把公立医院改革的公益性目标对应于政府管制计划手段，忽略了我国社会主义市场经济体制理论中政府将市场作为有效手段解决社会公共领域的成功经验。

在这过程中，不可否认，掺杂着部分利益集团行公益性之名谋集团利益之实，扛着红旗倒红旗。医保作医药卫生市场中作为第三方支付者，不同于其他政府部门，具有一定的社会第三方管理者特征。

这种社会管理模式，在现代公共管理中可以参照新治理理论来建构医改医保新范式：

一是强化医保在医改中的工具特征，模糊了过去经典政府管理理论中的机构地位，更加重视医保在医改各具体改革中政策工具耦合性。

二是强化医保在医改中的网络特征，相对于过去医改中以指令和督查为主要内容从上到下的思维，医保作为医疗市场第三方，与政府卫生计生部门、人力社保部门、财政部门、物价部门、药品管理部门公共承担医改具体公共项目运作责任。

三是强化医保在医改中的合作特征，相对于过去医改中政府与市场对立的思维，医保作为政府与市场两个主体的桥梁，会更好发挥公共和私人部门之间的合作，医保制度本身就是用市场手段解决社会保障公共问题的有效措施。

四是强化医保在医改中的协商特征，相对于过去医改仅仅限于公立医院体制内的指令性控制特征，医保部门在医保基金和医疗机构之间是协议管理，对费用管理主要依靠协商手段。

五是强化医保在医改中的赋权特征，相对于过去医改中管理、控制大量医疗机构的做法，医保将更重视对参与治理网络中各方赋权技巧，例如，通过购买服务的方式，引入商业保险公司、信息技术公司、健康管理公司等参与医保专业性管理，提高政府部门的公共治理专业水准。
　　

二、医保作为药品的利益调节平台

由于现代医学的经验特征和医疗市场供给引导需求的市场特征，医保对药品使用采用准入法管理是必然选择。随着药物经济学在医保管理中的运用，医保对药品市场利益调节作用将越来越突出。

一是指导新药的研制生产，建立医保药品谈判机制，对研制生产药品的厂商来说，必须尽可能研制生产出成本效果好的药品，从而获取所需利润；医保药品的药物经济学性价比评价将在药品生产中的综合权衡市场定价和医学疗效之间的平衡点。在医保药品支付标准建设过程中，要建立保护药企技术创新必需的边际利润弹性区间，不能完全榨干药企利润，防止医药创新动力枯竭，让我国在国际医药技术竞争的跑道上越来越落后。经济学实证研究已经证明，无药价差不等于节省医保基金，有药价差不等于浪费医保基金；保持必要药价差，是维护医疗机构议价动力的内生机制，是发挥药品市场机制的重要保障。韩国在1999年实行实际交易价支付制度（ATM）。1996-1999年药费平均增长1.4%，低于医疗费用增速8.7%。2000-2004年药费平均增长13.5%，低于医疗费用增长11.6%。

二是帮助医疗机构制定临床科室用药目录，规范医师用药，在公立医院改革中，医院对用药实行总量控制、结构调整，基本思想是提高医务人员的劳务价值，降低医院的药品收入，使药品费用的增长幅度控制在一定范围内，这要求医院尽可能使用疗效好、价格低的药品；一般来说，已经纳入基本医保药品目录的药品，基本具备了这一药物经济学特征。

三是确定药品的适用范围，任何药品不是万能的，都有一定的适用范围，对患某种疾病的某一人群有效的药品对另一人群不一定有效，其成本效果也是低的；例如，降胆固醇药品用于治疗具有一定危险因素的高胆固醇血症患者，是公认成本效果好的治疗措施，而用于单纯高胆固醇血症患者，则成本效果不好。因此，医保药品目录管理中就有必要对医保药品使用增加必要的适应症限制。

四是帮助患者正确选择药品，随着经济发展，患者的自我保健意识逐步加强，医疗服务市场的特殊性将有所改变，不会纯粹是医疗服务的供方市场，尤其是药品市场，越来越多的患者将自己到药店购买药品。医保通过完善医保药品目录中处方药品、非处方药品、OTC药品使用管理，将更好规范患者的药品选择行为。
　　

三、医保作为医疗的市场管理平台。

现代医学是建构在解剖学等人体实验性认知基础上近代新兴学科，前后发展300年左右，本质上属于经验医学范畴。即使同一疾病诊断治疗，不同医生基于不同的知识经验积累，只要有足够的询证依据支持，可以有不同的诊断结论和治疗方案。这种差异性特征导致在医疗市场上缺乏完全统一共识的评价标准，加之医疗市场本身的信息不对称性特征，决定了医疗市场是供给引导需求。这也是我国医改市场失灵问题的本质内因。

在社会主义市场经济体制框架下，医保是解决医改市场失灵，促使公立医院医疗回归公益性的主要管理平台。

一是通过监管规范医院和医生的医疗行为，直接将监管延伸到医生的日常工作平台，及时纠正医生不合规医疗和用药行为。

二是通过医保支付方式，分类分层引导医生医疗行为决策，探索基于医疗绩效评价为对象的医保支付新方式，建立医生改进医疗技术水平和医保支付之间的激励机制，形成医保有效控费和医疗发展之间的良性互相促进。

三是依托“互联网+”和大数据，积极运用人工智能技术，不断整合医疗市场供给侧和需求侧，改善医疗市场商业业态，促使医疗市场供需双方逐步融合，形成以知识创新为内核的技术内生型市场模型，促使医疗市场共建共享、良性发展，扭转当前“一管就死、一放就乱”的医改困境，更防止整个医疗市场因管理层市场调控能力缺失导致滑向计划管制经济的低效泥潭。

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