“医保支付方式改革”论坛综述（上）

┃ 来源：中国医疗保险  赵斌

2017年6月底，国办印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。这是关于支付方式改革的第一个国务院文件，意味着支付方式改革将是今后一段时期内医药卫生体制改革和医疗保险制度改革发展的重要任务之一。近年来，我国不少地区医保管理部门自发开展了各具特色的支付方式改革探索，积累了有益经验。

为交流经验、相互讨论，凝聚共识，推动支付方式改革，《中国医疗保险》杂志社在京举办“医改北京论坛”（第四期），邀请6名专家就“医保支付方式改革”展开充分交流和深入讨论。现将相关情况综述如下：

一、支付方式改革的历史沿革

在座的专家都认同支付方式改革并非新鲜事物，自1998年我国建立职工医保开始，我国许多地区都在自发的探索支付方式改革，各地的付费方式各异，也取得了不菲的改革效果。

有专家对我国支付方式改革国家层面政策的发展沿革进行了归纳。他提出我国最早对医保付费方式进行规范的文件可以追溯到1999年的《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，意见提出“基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用”。

2009年新一轮医改以来，支付方式和支付制度改革被视为医改的重要组成部分，甚至被视为是医改的核心部分之一。2009年的医改纲领文件《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中就提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。在这一文件的要求下，无论是人社部门还是卫生部门都相应出台了付费方式（或支付方式）改革的指导文件。

在2011年，人社部出台《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），要求“以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊大病探索按病种付费”。

2012年，人社部根据制度发展情况出台《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）要求“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制”。同年，国家卫计委也出台了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）指导新农合改革工作。当然，不同部门文件强调的改革核心也不同。

他强调，本次国办发〔2017〕55号文件的出台，有着新的改革背景。一是当前医疗保险基金所面临的收、支不匹配问题。一方面，因经济下行、财政收入减缓、企业负担过重等原因下，医保筹资能力难以有效提高；另一方面，人口老龄化、医保待遇水平提高和目录范围扩大、医疗服务快速建设等都导致了医疗费用支出的快速增长。二是随着医改推进和医保的发展，医改要求医保发挥基础性作用，希望通过医保改革带动和撬动医疗改革，而支付制度改革恰恰是医保制度改革的重要抓手。当然，有专家则认为这种做法是舍本逐末，通过医保支付制度的机制性改革来撬动医改当前的体制性障碍显然难以见效，支付方式改革更多的是改革抓手而不应该定位为核心。

专家强调，本次国办发〔2017〕55号文件具有重要的意义。第一，这是关于支付方式改革的最高文件，是国办发的首个关于支付方式改革的文件，较原本各部门下发的文件更加具有权威性，医改相关部门、各个利益主体都需要遵守和执行。第二，这一文件全面、系统，涉及了当前所有的医保制度、保障项目、支付方式，以及支付方式改革实施的全过程。第三，这一文件强调联动和协调，对需要配合的内容有着明确的规范，比如建立宏观调控机制，特别是卫生服务的总量需要与医保支付能力相协调机制，要求逐步统一诊断编码和病案书写，推进临床路径管理和公立医院改革。第四，强调医疗保险的机制建设，如强调付费方式的激励约束机制、协商谈判机制、风险分担机制和改革医院的运行机制。

共识一：预算管理是支付制度改革的基础和前提

专家们都认同，支付制度改革必须以预算管理（总额控制）为基础和前提。原因是基本医疗保险除了促进医疗服务市场的发展外，医疗保险制度的发展也约束了医疗服务市场的发展，医疗保险基金的承载量（或支付能力）就是医疗服务市场发展的边缘。同时，医疗保险制度发展必须与经济发展相适应，不能以社会福利的发展拖累整个经济的发展。因此，医保基金必须建立预算管理机制，支出必须受总额控制。有专家甚至提出如果缺乏总额控制机制，即便当前热议的DRGs也难逃住院率飙升和费用超支的情况。

因而，有专家提出之前网络上所说新文件出台后，医保将放弃总额控制实际是误读。未来不是放弃总额控制，而是逐步完善总额控制机制，逐步提高总额控制指标制定的科学性，或者是引入新的总控方式（如点数法等）。总额控制不是控制费用增长，而是强调有序和适度的费用增长。同时，在应用中，总额预算可以有分类（住院、门诊、门诊慢性病等）的预算，也可以有地区和机构的预算等多种形式。当前，还有新的点数法的总额控制机制，如淮安的按病种分值结算方式。

有专家介绍了上海市支付方式改革的历程，为大家展现了总额控制（预算管理）机制的发展和完善。上海市是2001年开始实行职工医保，2002年就开始实行总额控制，2003年改成为总额预算，2004年改称为预算管理。当然，技术性的办法并未发生变化，对于总额控制的名称变化更多是一种管理理念的转变，意味着从行政单向控制转向为脱离行政管理的预算方式。在此基础上，自2005年起，上海探索在社区卫生服务中心进行总额预付，主要有两个改变：一是后付制改为了先付制；二是增加了结余留用的内容。后来，总额预付在2009年扩展到三级医院，2011年实现了公立医院的全覆盖。

为完善预算管理（总额预付）制度，上海在2008年建立了一个公开透明的、医保参与的医疗机构之间的协商机制用于更好的确定总额。在2014年更引入了基于医保大数据的数学模型进行参考性的应用。当前，上海的支付制度是医保预算总额管理框架下，按服务项目付费为基础，总额预付为主体，多种方式并存的复合式付费方式。

上海的预算总额管理涉及五大操作环节，这些环节形成闭环。一是制定年初预算，这是在基金收支预算基础上进一步细化的预算，实现了财务管理和业务管理的结合和相互支撑，也是基金财务管理对业务管理的明确要求。第二个是按月预付，将分配的预算按照事先约定的支付方法和标准拨付到各个医院。第三个是对整个过程的监控和动态分析，对一些核心指标进行动态分析和统计。第四个是动态调整，由于当前为医改政策的密集出台时期，对于因此以及因医院特殊情况导致的收支异常，需要在年终对预算进行调整。第五个是年终清算，实现超支分担和结余留用。上海的预算制定、动态调整和决算环节都有利益相关主体参与，以保证公开透明。

上海市的支付制度有三个特征性的机制。

第一个是集体协商协调机制。这一机制的建立，意味着上海市医保治理模式的改变。这一机制共经三轮协商，并实现了四项公开。所有医院院长的代表都参加集体协商，院长们（含代表）负责讨论预算的分配机制，人社部门仅是旁听。同时，一二三级医院分别设定一名组长，且为轮换制，由其召集各组讨论协商。在这一机制中实行四项公开，希望通过公开促进公平：一是公开了基金收支预算、医院预算安排的总体计划（根据人大批准的预算制定）以及支出预算转化为医院预算的总额；二是公开全市所有医院预算指标核定及实际执行情况；三是公开预算分配的全过程，包括所有的关键测算数据和办法；四是清算的全过程和方法完全公开。在公开的基础上，通过三轮协商以透明促共识，使不同级别、不同利益诉求的医疗机构形成共识：第一轮是所有医院代表的协商，确定不同级别医院之间的分配额度；第二轮是按医院级别分组进行协商；三是按县区分组进行协商。具体操作上，由人社部门先提出供讨论的建议方案，由医院提出意见，但提出的意见不是分配金额的问题，而是提出医院的特殊情况（如床位变化、辖区人口变动）等，随后由各个医院决定是否考虑这些因素及如何将相应因素定量化和用于调整，随后形成一个统一的调整办法。当然，协商调整分配办法是以总额不突破为前提。当前，人社部门所提出的建议方案为数学模型计算的结果。

第二个是依托大数据的数学模型确定各医疗机构年度预算总额。这一模型由复旦大学数学学院和公共卫生学院开发，是两个模型的结合。其中一部分，主要应用2010-2016年医院总体情况指标数据，这些数据指标多（共四大类250多个指标，涉及医院服务、经济、资源、重点科室等），但时间跨度较短，主要通过技术方法选择相关的因素用于总额测算。另一部分是2004-2016年医保的费用数据，指标少、但时间长，采用科学选择变量、趋势外延的方式推算下一年的费用。通过这一定量计算方式，很好解决了各医院分配总额的问题，也解决了简单指标体系下医院采取应对措施的问题，是医保部门一个较为科学的管理工具。

第三个是引导医疗资源向基层流动的机制。上海在尊重数学模型客观规律的基础上，增加一定的引导资源向基层流动的政策，同时结合数学模型考察相应政策的执行情况和效果。如果政策取得了一定的效果，则第二年略微增加倾斜力度；如果政策倾斜未取得效果，则停止倾斜政策。

从成效看，上海市实现了医保基金的总体平衡，未出现一年赤字，且基金收入增速高于支出增幅，并下调了职工医保费率；也实现了与经济发生的相协调，并促进了医院的适度发展，还提高了民众的保障待遇。

专家提出，上海案例表明支付方式没有方之四海皆准的模式，需要与当期实际情况相结合，考虑制度惯性及原有的制度基础和条件。还有专家提出，从上海案例看，预算管理（总额控制）的科学化和透明化是关键，同时预算管理对于控制医疗费用增长的效果明显。有专家进一步提出上海的协商的机制，允许利益相关方就总额预算的分配进行讨论，保证了总额确定的合理性和科学性。

文章根据第四期医改北京论坛整理而成，下篇将于明日发布在本公众号上。更多专家精彩观点将于近期通过中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）分享，欢迎持续关注。

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