医保支付方式规范医疗行为需注意的4个问题

┃ 来源：中国医疗保险  

医保支付方式是促进医疗机构与医保管理部门联动的重要工具，为了探究医保支付方式如何在医保部门与医疗机构联动中有效地发挥规范和协调作用，2017年9月20日，《中国医疗保险》杂志社举办了“医““保”对话论坛第三期，本次论坛以“医保推进支付方式改革”为主题。以下内容依据某参会专家（医院医保办主任）的发言整理而得。

国办发55号文《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中指出“发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。”这里的医疗行为主要是指医生的诊疗行为，试图通过支付方式的改革来规范诊疗行为，进而减少不必要的资源浪费；同时，医疗保险支付方式在一定程度上也会对患者的就医行为产生影响，促进患者形成合理有序的就医秩序；而诊疗行为和就医行为的改变又会影响到医院的管理行为。因此，发挥医保支付方式对诊疗行为、就医行为以及医院管理行为影响中需要注意以下几个问题。

一是诊疗行为与控制费用的内在逻辑问题。

到底是通过控制费用来规范医疗行为，还是通过规范医疗行为来控制费用？其实无论是从资源配置上来讲，还是从医院内部管理上来讲，一定是要通过规范医疗行为来控制费用。因为医保支付方式再怎么完美，如果医院最关键的环节结构没有理顺，那么这个利益传导是没有办法传导下去，根本没有办法调动医务人员的积极性。医保虽然总额预算了，医生会没有多大感觉。所以，实施DRGs的支付方式可以规范诊疗行为，虽然这一制度并不完美，但却是在目前住院类费用结算方面的一个不二选择。

二是医院的结余留用问题。

医保基金实施总额控制后，按照“结余留用、超支分担”的原则实施预算管理，大家都知道，尤其北京现在结余留用控制在10%以内。为什么不能超过10%呢？因为大医院尤其是公立医院，盈利的模式绝对不能像房地产一样，公立医院的盈利率必须有所控制，如果是暴利的话，医院的“味儿”就变了。但是这个结余留用不能超过10%的政策是有待商榷的，因为当前的医疗价格太低，现在这种医疗价格完全不能反映医务人员的劳务价值。在这种情况下，这个医疗结余不是真的结余，而是医务人员劳动价值的一个溢出。那么，该如何来看待这个结余呢？很多人一看到医院结余太多了就眼红，其实不是这样，是因为价格没有调整到位而导致的结果。

三是关于医保报销比例对分级诊疗的引导作用。

理论上，医疗保险基金在不同层次的医疗机构实施不同的报销比例有利于促使合理有序的就医秩序形成，如疑难杂症等大病需要去三级医院，对于小病直接去社区等基层医疗机构就行。但是存在的一个问题是，即使医保报销比例设置的多么合理，病人选择去什么级别的医疗机构，主要取决于现有的医疗资源配置，如好的医生、可开的药等因素的影响。所以医保的调节作用是有限的，需要医疗资源的合理配置作为前提。另外，在分级诊疗的影响下，一部分患者会流向基层，这样大医院的门诊面临挑战，有的大医院还在扩建门诊服务，这是很不明智的。

四是总额预算下医药分开的问题。

总额预付下的医药分开，从医保的角度讲，是总量控制，结构调整，没有太多的增量。每个医院面临的是医保基金这个总盘子，大盘子没有变，只是进行结构调整。所以价格调整后，医院的可支配收入发生了变化，这是医院应该在运营管理上的一个重大的理念转变。过去医院都在比较宏观层面的总额数据，但是对于医院的福利待遇，医务人员劳动价值的体现是在可支配收入上。理论上讲，实施医药分开政策以后，医务人员真正体现价值的可支配收入是会有所增加的。但是目前看，增加还是有限的。

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