医保支付方式改革需统筹推进
┃ 来源：中国医疗保险 廖化
医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是保障参保人员权益、调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。自医疗保险制度建立之日起，支付方式方面的改革探索就从未停止。长期以来，我国多种支付方式并存，各地因地制宜开展试点探索，不断交流，认识日趋统一明确。越来越多的人认为，各种支付方式都有各自的优点和弊端，从管理的角度来看，支付方式没有最好，只有合适。
为交流经验、相互讨论，凝聚共识，推动支付方式改革，2017年11月4日，《中国医疗保险》杂志社举办了第5期医改北京论坛，邀请医保管理方面专家就“按病种付费：DRGs与点数法”展开经验交流讨论和辩论。人社部社保中心医疗生育保险处处长段政明对支付方式改革相关政策进行了梳理和解读。
一． 相关政策背景
1998年城镇职工基本医疗保险制度建立不久，原劳动保障部就会同有关部门印发了文件，对医保结算办法作了规定。
2009年新一轮医改以来，支付方式改革被视为医改的重要组成部分。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）中就提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。在这一文件的要求下，无论是人社部门还是卫生部门都相应出台了支付方式（或付费方式）改革的指导文件。
2011年，人社部印发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），要求“以医保付费总额控制为基础，结合门诊统筹探索按人头付费，针对住院和门诊大病探索按病种付费”。
2012年，人社部会同财政部、卫生部根据制度发展情况印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）要求“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制”。同年，国家卫计委也出台了《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）指导新农合改革工作。
今年6月底，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称《指导意见》），要求全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式，选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，到2020年医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。这是关于支付方式改革的第一个国务院文件，意味着支付方式改革将是今后一段时期内医药卫生体制改革和医疗保险制度改革发展及管理的重要任务之一。
二．政策解读
对于《指导意见》这个文件，段政明处长从三方面介绍了自己的看法和认识。
文件的三个特点
规格高。这是国务院首次专门为医保支付方式改革印发文件，足见国家对医保支付方式改革的重视。这一重磅文件的出台，将医保支付方式改革推向了新的高度。我国不少地区医保管理部门自发加快了DRGs和按病种分值结算（点数法）的改革探索，积累了有益经验。
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指导性强。不同于以往文件发完以后再出实施细则的一般工作思路，《指导意见》本身就涵盖了许多经办管理的细节和要求，内容丰富细致，具有很强指导性。
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目标明确。文件明确提出两个目标：一是2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；二是到2020年按项目付费所占的比例要明显下降。
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文件的四个原则
保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
建立机制。一是建立谈判协商机制，不仅是协议管理的要求，也是医疗保险精细化管理的要求。在医保经办机构向医疗机构购买服务的过程中，谈判协商机制尤为重要。二是激励约束机制，结余留用、超支分担。
因地制宜。各地要从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、信息系统建设情况、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行最适合本统筹地区的医保支付方式。
统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
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主要改革内容
（一）实行多元复合式医保支付方式。门诊大病和住院尽量实行按病种付费、按服务单元付费。基层医疗机构和门诊要探索实行按人头付费，对于一些特别复杂不适合按病种付费的疾病仍然可以实行按项目付费。
（二）重点推行按病种付费。段处认为，推行按病种付费应把握好以下几点：一是要合理选择病种，对一些诊断明确、治疗方法确切、并发症合并症少的病例尽量实行按病种付费，公立医院改革要求按病种付费要达到100个病种；二是要充分利用历史数据，合理确定病种付费标准，付费标准应包含医保基金和个人共同支付的费用。三是对按病种付费的病种，医疗机构应制定临床路径或临床指南。临床路径不仅是对医疗服务行为的规范，也是医保经办机构监督考核医疗服务行为的依据。四是应更注重对医疗机构服务质量的监督考核，重点监管医疗机构可能出现的服务不足和推诿重症患者的情况。
（三）开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。目前，有些地方已经开展了按疾病诊断相关组付费的工作，要加强引导和交流，适当扩大试点范围，提升医保精细化管理水平。
（四）完善按人头付费、按床日付费等支付方式。按人头付费支付方式改革要跟分级诊疗政策相结合，让改革成效最大化。
（五）强化医保对医疗服务行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
三．结语
医保支付方式改革是医保的事，更是医改的事，要想达到预期改革效果，光靠医保部门闭门造车是不行的。在医保部门试图通过支付方式改革促进分级诊疗的落地时，公立医院的垄断地位、基层医疗机构的薄弱、社会办医的限制等等却在掣肘；在医保支付标准鼓励“结余留用、超支分担”，以此调动医院和医生控费积极性时，医生编制化、药品“零差率”以及行政化招标且禁止医院“二次议价”等政策，会使医保的改革效果难以发挥应有的作用。
没有一项改革可以单兵突进。医改进入深水区，触及的问题多是根深蒂固的体制机制性问题，是牵一发而动全身的综合性复杂问题。如果各行其是，必然政策不协调，管理低效能，改革的效果互相抵消。要实现改革目标，寻求公共利益最大化，政策措施就要相互呼应，互相配合，形成一致的合力。所以，《指导意见》强调统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，这一点非常重要。
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