面对城乡医保监管难，看看徐州怎么办？
┃ 来源：中国医疗保险 杨一
本文根据1月14日，由《中国医疗保险》杂志社主办的“医”“保”对话论坛上（第六期）专家发言整理而成，欢迎关注中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）获取更多论坛文章！
1问
徐州市城乡医保整合如何推进的呢？
徐州市城乡整合是在国家统一部署下开展，按照《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）要求，江苏省和徐州市印发了整合文件，自2017年3月23日起，徐州市按照统一城乡、理顺体制，上下联动、有序实施，强化监督、规范运行的原则开展城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险整合工作。2017年9月24日，市政府正式印发《徐州市城乡居民基本医疗保险办法》（徐政规〔2017〕3号）标志着徐州市城乡基本医保正式整合。11月22日，市人社局、财政局印发《关于城乡居民大病保险有关事项的通知》（徐人社发〔2017〕246号），自2018年1月1日起正式实施城乡居民大病保险制度。
2问
徐州市整合前后的区别有哪些呢？
主要还是根据国家文件“六统一”的要求，统一了覆盖范围，整合后的城乡居民医保的参保范围为应参加城镇职工基本医疗保险以外的、具有本统筹区户籍的所有城乡居民，与城镇职工基本医疗保险一起形成基本医疗保险全覆盖，整合后徐州市8个统筹区，参保人数共计7969503人；
统一了保障待遇，也可以说是提高了保障待遇。提高普通门诊统筹待遇，对于原新农合参保人员，扩大了药品支付范围，将医保甲类药品和中药饮片纳入支付范围；对于选择家庭医生签约服务的原居民医保参保人员，门诊统筹待遇从500元提高至800元。将门特病种增加到16种，对原普通居民，增加门特病种11个；对原新农合，增加门特病种9个，进一步提高了门诊大病保障能力。提高了住院报销比例，原新农合参保人员在二三级医疗机构报销比例分别比原来提高了5和10个百分点，原居民医保参保人员住院最高支付限额从16万提高至20万；
统一了医保目录，城乡居民医保执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。除急诊抢救外，定点医疗机构在使用医保支付范围外的药品、医用材料、诊疗项目时，应履行告知义务；未告知的，发生的费用由定点医疗机构承担；
统一了筹资政策，缴费先实行“一制二档”的过渡政策，利用2-3年时间逐步过渡全市统一的城乡居民医保政策。从2018年起，市区城乡居民医保个人缴费标准为每人每年不低于210元，铜山区、贾汪区按个人缴纳200元进行筹资，其它各县（市）城乡居民医保个人缴费标准为每人每年不低于180元，财政补助按省标准执行；
统一了定点管理，机构签订城乡居民医保服务协议，明确双方的权利和义务。定点医疗机构应严格执行城乡居民医保各项政策规定和医疗服务协议，为参保人员提供优质的医疗服务；
统一了基金管理，城乡居民医保基金纳入财政专户管理，单独核算、专款专用。人力资源社会保障部门定期向社会公布城乡居民医保基金收支结余情况。根据“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则，按照“总量控制，月度结算，年终决算，质量考核，超支分担”的要求，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门、卫生计生部门另行制订了《关于城乡居民基本医疗保险统筹基金结算有关事项的通知》（徐人社发〔2017〕283号）。
3问
徐州城乡居民医保基金监管的压力有哪些呢？并轨后基金监管面临的主要问题又有哪些？
徐州市城乡居民医保整合后，面临监管对象范围扩大、基金压力增大、监管力量失衡的压力。徐州市共辖八个统筹地区，居民医保参保人员146.26万人，整合后城乡居民医保参保人员796.95万人。 徐州市医保监管工作人员共有101人，且多数人员还需承担急诊审核、特药准入等各类业务岗位。监管人员与定点医药机构比1：10.1。监管人员与参保人员比1:94374.3。
并轨后面临的主要问题 有缺乏监管，检查发现乡镇卫生院等农村基层医疗机构在新农合医疗服务过程中，伪造出院病案、虚列申报金额等套保、骗保现象严重；农村人员参保、收费等工作由农村基层医疗机构负责，导致医保经办机构在违规行为查处时“投鼠忌器”；医保经办机构农村 “扎根”不深，农村医疗机构的管理是新课题新问题，需要医保经办机构熟悉和适应；农村基层医疗机构不适应医保监管模式，徐州市已建立起体系化、信息化、规范化的医保监管模式，习惯了以往粗放式医疗服务行为的农村医疗机构能否乖乖带上辔头；不适应信息化管理要求。整合过程中已暴露出大量的项目对照、数据维护等问题，整合后农村基层医疗机构的业务能力仍面临严峻考验；农村参保人员就医习惯和基金安全意识尚欠不足；病种及价格确定不合理，为确保整合后的参保人员待遇，医保经办机构继续执行原新农合单病种政策，但原新农合病种例如肺癌、脓肿、巩固期精神病等等病种范围笼统、没有路径，与临床施治明显脱节，且价格畸高畸低；最后是农村基层医疗机构位置偏、散、远，监管力量难以达及。
4问
面对这些压力和问题，徐州市采取的基金监管措施主要是什么？
首先是政策衔接调控，严格按照“六个统一”的目标进行落实；原新型农村合作医疗确定的农村重大疾病，采取按病种收付费的办法予以保障，各相关医疗机构按照临床路径收治病人，保证参保人员待遇水平不降低的同时减少了医保基金支出；明确市到县、县到市就医的人群实行属地化监管。
同时，倚重技术监管，徐州市综合运用四重技术手段实施监管。运用医疗服务监控和数据挖掘系统，通过知识库、大数据筛查违规疑点，强化对二级以上医疗机构医疗服务行为的监管；运用药品进销存管理系统，通过检查药品进销存的帐实差异，加强对串换药品（诊疗项目）行为的管理；采用全盘库与重点药品抽查相结合、实地盘库与数字化盘库相结合的方法有序开展工作，确保每月对所有定点零售药店的进货凭证、销售记录和药品库存进行核查，并且每年对A级药店和一级医疗机构全部药品盘库不少于三次，B级药店全部药品盘库不少于一次；运用远程视频监控系统，通过高清电子眼震慑违规行为，固化监管证据；运用“指静脉”实名认证就医系统。加强对透析、工伤康复等重点人群管理。
引入第三方监管，鼓励和支持商业保险参与医疗服务行为监管，借助商保公司承保大病保险的契机，徐州市要求其提供增值服务，逐步把外伤、异地核查工作委托其办理，以充分利用其资源和优势。
介入基层监管，针对下辖统筹地区监管力量不足，专业水平尤为薄弱的客观事实。自2016年起，市医保中心主动参与各统筹区经办机构对乡镇卫生院的监督检查工作。累计查处出院病案3000余份，涉及违规基金200余万元。检查达成了引起政府领导重视、对农村基层医疗机构的违规现象有了清楚的认识、提高了县级监管队伍的监管能力和水平；
在一定程度上对农村基层医疗机构起到震慑、警醒作用的目的。
加强经办服务，通过“抓培训、查不足、惠群众”加强经办服务，对下辖统筹区经办机构工作人员开展业务、监管能力培训，对农村基层医疗机构负责人及主要业务人员进行政策、金保系统、法制意识培训。急群众所急，进一步优化窗口业务经办流程，打造行业标准。统一各统筹区政策和结算办法，确保政策衔接平稳过渡，想群众所想，保障参保人员待遇不降低。为确保整合工作顺利进行，确保原新农合人员持社保卡有序就医。徐州市从2017年7月便开始制作新农合人员社保卡，并在各村（卫生室）、乡镇（卫生院）设立社保卡发放点，截止当前已发放新农合人员社保卡389.2万张。同时，针对未制卡人员，我市开展了手机移动式社保卡采集方式，目前程序已开发完毕，并配发了247套移动采集设备，目前该项工作正持续开展。通过金保系统升级，对参保人员信息进行比对，共比对出18万重复参保的原新农合人员，彻底杜绝了重复参保造成的基金损失。
5问
下一步在基金监管方面有什么打算？
主要是继续加强调研调度，密切关注新制度运行情况。采取下基层调研、召开座谈会等形式，定期分析研判基金运行情况、新的药品目录执行后基金支出的变化情况、新政策落实情况、与原居民医保及新农合政策衔接情况、重点病种的待遇享受情况，准确掌握新制度运行后的情况，以便为下一步的政策调整、经办优化提供依据。同时，按照市级统筹的要求，逐步统一全市城乡居民医保政策，最后进一步加强经办能力建设。
特别鸣谢
亿帆医药
天普药业
哈药集团
费森尤斯医药
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