运用中国智慧中国办法创建中国特色长期照护保险制度

来源：中国医疗保险

作者：王东进  中国医疗保险研究会会长

探索建立长期照护保险制度（以下简称长护保险），是积极化解老龄化社会风险、有效解决失能、失智人群生活照料、医学护理和精神慰藉需要的制度安排，是党的十八届五中全会提出的明确要求，是全面建成中国特色社会保障体系的重要内容，是时代赋予我们的一项紧迫而重大的任务。如何探索建立长护保险，选择什么样的路径，采用什么样的办法，建立一个什么样的制度模式，等等，则是一个时期以来讨论最多、观点和主张也最多的话题。各抒己见，集思广益，凝聚共识，形成合力，对加快建立长护保险大有裨益。

本文拟讨论的命题是，运用中国智慧、中国办法，创建中国特色长期照护保险制度。之所以提出这样一个命题，主要基于如下一些考量。

1

创建新的社会保险制度的基本遵循

举凡创建一个新的社会保险制度，一般都有两个基本遵循，或者应当把握两条基本原则：

一是，要学习借鉴人类创造的有益的理论观点和学术成果。正如习近平同志在哲学社会科学工作座谈会上讲话中指出的：“对国外的理论、概念、话语、方法，要有分析、有鉴别，适用的就拿来用，不适用的就不要生搬硬套”。

二是，要立足国情、立足实践、立足创新。社会保障领域和别的领域一样，并不存在一个什么普适模式，或“定于一尊”，可供一切国家照搬照套的“唯一准则”。更何况长护保险是一个只有几十年历史，只在少数国家才建立起来，多数国家尚处在探索之中的新生制度，没有也不可能有成套成熟的理论体系和制度模式让别的国家“吃现成饭”。

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中国社会保障制度改革发展为创建长护保险提供了理论基础和实践依据

我国20多年社会保障制度改革发展，之所以能取得“举世无双的杰出成就”（ISSA评语），从根本上说，就是立足国情、立足实践、立足创新。通俗地讲，就是“摸着石头过河”，探索路径和办法。也就是通过试点，检验思路和政策，发现问题、把握规律、总结经验、完善政策体系、健全体制机制。一言以蔽之，就是运用中国智慧、中国办法解开“世界性难题”。

创建长护保险，同样要靠中国智慧、中国办法，走自己的路。坚持理论探索与开展试点（而且是有组织有指导的试点）两手抓，正是中国智慧在探索建立长护保险制度中的生动体现。

党的十九大报告指出：“时代是思想之母，实践是理论之基”。改革开放以来的历史经验和现实状况都一再启示我们，无论是医疗保险制度等社会保障制度的改革发展，还是长护保险的探索创建，都必须立足中国大地，坚持“四个自信”，走自立自主自强的道路，在实践中探索创新，在创新中发展壮大。既创新理念、概念、理论和话语体系，又创新制度模式和运行机制，这才是走向成功的必由之路和“不二方略”。

3

中国式老龄化的基本国情决定了只有创建中国特色长护保险才是明智的正确可行的选择

什么是中国式老龄化？有什么特点？

老龄化，是人类社会发展进程中的必经阶段，社会越是发展进步，老龄化社会的特征就越明显。不要一提老龄化就皱眉头，就认为是包袱。其实，老龄化是最具社会进步标志性的符号。在蛮荒时代或落后的经济社会中能有老龄化吗？远的且不说，就拿新中国成立时，当时人均期望寿命只有35岁左右，当然不可能有老龄化。因为，没有等到老年到来，多数人就不存在了，何来老龄化？！所以，应用历史的眼光、欣喜的态度、积极的应对之策，迎接老龄化社会的到来。

老龄化，的确会带来一些新的矛盾、新的问题和新的社会风险，需要我们积极应对和化解，这也是不可回避的。其中，建立长护保险就是最可靠、最现实的化解老龄化社会风险的制度安排。

中国老龄化，的确有许多不同于别的国家老龄化的特点，故称之为“中国式老龄化”。

1

人口多、基数大（失能人群超过4000万人）、增速快、老龄化程度深（一些省市老年人口超过人口总数的20%，上海达31%），老龄人口还将以每年1000万人的增速、持续10年。

2

长期实行一对夫妇只生一个孩子的计划生育政策，使得家庭人口小型化、社会人口结构失衡、家庭养老能力弱化。

3

社会人口的超流动性（2亿多农民进城务工），家庭空巢化（在40%以上）问题严重，农村尤为突出，“386199”（意即妇女、儿童和老人）为主体。

4

传统的孝文化式微，孝老、敬老等传统滑坡（既有思想理念问题，也有现实能力问题）。

5

未雨绸缪的应对之策准备不充分，缺乏统筹谋划、统一规划、综合施策，更没有专项制度保障。有种说法叫“未富先老”，实际上是“未备先老”。

6

财力投入不足且分散，使得有限的投入没有发挥应有的作用。

7

国人都希望长寿，但又都普遍存在忧老、恐老的情绪，对养老终老感到茫然，有老人（特别是有失能老人）的家庭负担（经济与照护双重负担）沉重、忧心忡忡，等等。

中国式老龄化的这些特点，集中反映了中国老龄化的现实状况，是我们研究、创建长护保险制度、制定长护政策、发展养老服务业的基本依据。

4

中国式老龄化的社会风险只能用中国特色长护保险制度化解

中国特色长护保险制度应该是一个什么样的制度呢？有哪些基本要素和要求呢？

大体讲来，应该是这样一个制度：

应该是一个适应中国国情（尤其是不平衡不充分发展成为社会主要矛盾）和老龄化特点，能有效化解失能、失智人群照护需求，有效化解老龄化社会风险的长护保险制度。应该满足如下制度要素和要求：

既遵循一般规律，又符合中国老龄化特殊规律的制度；

既反映新时代社会主要矛盾，又以人为本、以孝老、敬老为主旨灵魂，以服务保障为中心环节的制度；

既跟从医保制度，又相对独立的中国特色社会保障制度体系的一个新制度；

既是具有统一性（制度架构、基本规则、大政方针统一规范），又具有灵活性（实施路径和具体标准、办法因地制宜）的制度；

是一个由政府主导并负有限责任，又是全社会参与（社区、社会组织等），由有资质的市场主体提供照护服务（由政府购买服务）的制度；

是一个以照护需求认定为基础，以家庭为主体、社区为依托、机构为补充、信息监管系统为支持体系的制度；

是一个保基本与多层次、多元化保障有机结合的制度；

是一个由低水平起步，逐步提高、完善的制度；

是一个依法施行、受法律保护的制度。

5

中国医疗保险制度改革的实践经验给创建中国特色长护保险深刻的智慧启示

所谓智慧，就是文化进程中一种独创综合能力、创新能力、执行能力，探求真理的能力。智慧使决策的事情导致成功。“最大的智慧，存在于对事物价值的彻底了解之中”（拉罗什富科语）。

中国智慧、中国办法，就是用中国的文化理念、中国的理论思维、中国的价值判断、中国的行事风格与方法等诸多子系统构成的综合能力、创新能力、执行能力的集中体现。中华民族是一个智慧的民族，中华文化是极富智慧的文化。老祖宗给我们留下了许许多多立身处世的大智慧，诸如“大道至简”“治大国如烹小鲜”，等等。改革开放以来又创新发展了许多反映规律性、体现时代性、富有创造性的中国智慧：诸如中国特色社会主义、社会主义初级阶段、摸着石头过河、不管白猫黑猫逮住耗子就是好猫、鞋子合不合脚只有自己穿了才知道，特别是关于治国理政的一系列新理念、新思想、新战略，形成了习近平新时代中国特色社会主义思想。这就是当代最高水平的中国智慧的集中体现，也是对世界贡献的中国方案。

同样，我国的社会保障制度改革，特别是被称作世界性难题的医疗保险制度的改革发展，也彰显出独特的中国智慧：诸如①立足基本国情、遵循基本规律、保障基本（医疗）需求的制度安排；②制度规则规范集中统一，具体办法标准因地制宜（既体现统一性，又体现灵活性）；③先行试点（检验政策、发现问题、探索规律、总结经验、完善政策体系）、取得经验、作出决定，面上推开；④统筹谋划、分步实施、突出重点、梯次推进、逐步完善的渐次推进改革的方略；⑤广覆盖（全覆盖）、保基本、多层次、可持续的方针；⑥以收定支、收支平衡、略有结余的基金管理原则；⑦“三分政策、七分管理”的理念和“三二一”“两线一段”的管理范式；⑧牢牢抓住医保支付方式改革这个“牛鼻子”；⑨理性实施“三医联动”；⑩以人民健康为中心；⑪引入高科技、大数据，实施“互联网+”，不断提升医保现代治理体系和治理能力；⑫注重医保队伍（综合素质和整体能力）建设，等等。正是由于依靠中国智慧（中国思路、中国理念、中国方案、中国办法、中国道路），才使得中国的全民医保制度建设取得了“举世无双的杰出成就”，成为“成功创新的典范”（ISSA评语）。

6

在长期照护保险试点探索中再次展示了中国智慧、中国办法的力量和效果

中国特色长护保险制度的创建，同样要靠中国智慧、中国办法。这是历史经验给我们的深刻启示和基本结论。而事实上，在探索实践中又一次显示出了中国智慧的力量和效果。诸如：坚持理论探索与实践探索两手抓；组织开展有组织有指导的试点（“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”），出台“试点指导意见”，确定在15个城市开展试点；在总结试点经验的基础上，确定制度模式选择和设计，再有计划、有组织、有步骤地实施并在实践中继续跟踪评估、逐步完善提高，再由立法规范，使之相对定型，等等。这些都是典型的中国智慧、中国办法、中国道路。

2016年，人社部出台的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），共有6个部分、16个条款。《指导意见》将试点的指导思想和基本原则、目标和任务、基本政策、管理服务、配套措施、组织实施等，讲得全面、系统、透彻，既体现了制度安排在原则、架构、目标和基本政策的统一性、规范性，又充分赋予了试点城市从实际出发、因地制宜、大胆创新、探索实施路径和方式方法的灵活性、自主权。这本身就是中国智慧在有组织、有指导的长护保险制度探索试点中的生动体现。

一年多来，试点城市探索实践已经取得了超预期的积极成果，积累了许多好的做法和经验，充分展示出中国智慧在探索建立长护保险制度的巨大作用。上海、江苏、浙江和成都、荆门等试点单位的做法和经验都富有创造性和代表性。概括起来，具有如下特点：①从解决认识和理念入手；②切实加强领导，充分发挥政治优势（集中力量办大事）；③由人社部门牵头负责，相关部门密切配合、形成合力；④着力在制度基本架构和关键环节上探索创新，寻找可行的实施路径和具体办法。特别令人高兴的是，在南通、上海、青岛等先期试点的基础上，成都、荆门等试点城市“后来居上”，又有新的“招数”，进一步丰富了试点经验。譬如，成都市关于长护制度的精准定位、逐步推进、责任共担、多元筹资、公开招标、购买服务、资格认定、“四化”（组织管理协同化、国际标准本土化、运行操作社会化、评定流程科学化），待遇分级、照护细化、融合创新、信息管理等，全面系统、清晰有序、富有成效，展示了中国智慧的创新力量。

试点城市的实践探索，给了我们深刻的启示和助益。简要地说，有如下八个方面：一是要按照社会保险（基本保险）的理念和原则进行长护保险制度设计；二是要按照城乡一体、覆盖全民、权责清晰、保障适度的要求，统筹谋划、分步实施、渐次推进的思路进行；三是要合理分担筹资责任（要强调个人缴费责任、政府投入作补充）；四是要以照护需求认定为基础；五是坚持政府主导、社会参与和有资质的市场主体提供服务（政府购买服务）的管理运行方式；六是坚持以家庭照护为主体、社区为依托、机构为辅助的照护格局；七是把优质精准服务作为长护保险的中心环节和重中之重；八是要把全员培训和专业队伍建设作为关键环节贯穿制度建设的全过程，切实抓实抓好。

7

在创建中国特色长期照护保险制度过程中需要注意把控的几个问题

根据目前各方面对长护保险的认识存在较大的差异和试点实践中有诸多不同的做法，有些专家也提出了一些值得重视的建议，概括起来主要有七个问题需要注意把控：

一是，在总结各试点城市经验的基础上，国家层面尽快出台统一的长护保险的规范性框架性文件，避免各地形成路径依赖后难以规治，造成被动和损失。

二是，厘清长护照护保险与“医养结合”、融合发展的内涵和边界，防止因理解的歧义造成制度建设的混乱和失误。

三是，在界定长护保险的社会保险制度属性前提下，明确由社会保障部门统一管理长护保险事务的管理体制，避免像城乡居民医保管理体制上长期纠缠不休的教训再次出现。

四是，在合理划分照护责任的基础上，强调个人的缴费责任和家庭成员应有照护责任，避免“把财产留给子孙，把照护责任推给政府”的问题发生。同时，要强调多渠道单独筹集照护基金，防止过度依赖财政资金或者医保基金，让政府背上不堪负重的“高压锅”，或者危及医保基金的安全和可持续发展。

五是，一定要坚持由政府主导、社会化参与、购买照护服务的路子，防止过分依赖商业保险机构、甚至由商保主导的偏向。

六是，严格划清长护保险与“预防为主”“治未病”“有病治病、没病养老”的“医养院”一类的理念和做法的界限，切忌将二者混为一谈和不恰当“引入”，避免因没有科学规范的评估标准和评估体系，出现矛盾，造成乱象和危害。

七是，加快长护保险的立法进程，尽量使这项制度一开始就于法有据，在法治的轨道上运行。

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