医保监管需找准定位把握尺度

来源：中国医疗保险

作者：周建春　江苏省医疗保险基金管理中心副主任

确保医保基金安全平稳运行是医保经办工作的底线，而高质量可持续的医保监管是防范基金系统性风险的有效手段。

立足于目标导向和问题导向

医保监管应满足以下三个定位：

一是保障基金安全的“抗洪堤”。医保基金安全面临多重冲击，包括经济发展新常态下医保基金收入中速增长与支出高速刚性增长的收支矛盾在一定时期内可能激化，参保人员结构不平衡加剧，特别是老龄化问题导致医疗费用持续增长，医疗技术进步抬升人民群众对于医疗的需求等，这都需要监管进一步发挥防护职能。

二是强化风险管理的“防火墙”。根据社会保险法提出的“社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度”的要求，医保基金风险管理必须依托强有力的安全监管，有效应对诸如城乡整合后医药服务单位增加、定点分布广泛、监管事多人少等问题。

三是深化综合医改的“修正剂”。医改已进入深水区，三医联动应该在医保控费上实行联动，因此，医保监管需要有一套更加成熟和完善的工作规则和检验标准。

在实践操作中

医保监管必须坚持依法依规办事、尊重医疗行为规律、发挥医保大数据优势，突出加强四方面建设 ：

一是规范医保监管的法度。要依据现行法律法规，进一步完善医保稽核法制建设。坚持依法监管，规范程序和流程。实施科学治理，建立专家会审机制、高效监管机制、监管检查机制、争议解决机制等，促进监管的科学、公正和权威性。

二是延伸医保监管的长度。实现医保监管全覆盖，就要将监管嵌入医保服务全过程，加强监管机构建设，做好人员配备和业务培训工作，依据服务管理要求，进一步完善协议内容，规范医药服务行为，医保服务开展到哪里，监管就跟进到哪里，让监管贯穿业务全过程。

三是提升医保监管的精度。充分应用现代信息技术，探索互联网、大数据、人工智能下医保稽核的新路径，特别是发挥智能监控系统的效能，确保医保医疗费用结算能够实时审核，药品服务机构的药品进、销、存动态管理，真正实现医保监管的信息化、标准化和规范化。

四是加大医保稽核的力度。坚持整合性、系统性、协调性的思维，加强协调联动，会同公安、司法、宣传等部门，查处典型案例，完善诚信机制，共同营造舆论氛围，协同打击欺诈骗保行为。

总之，医保监管是医保经办机构手中的一道利器，必须下足“十年磨一剑”的功夫，充分认识医保监管的意义，定位医保监管职责，针对现有监管模式和工作机制进行总结分析，把握监管重点，防范基金风险，在方式方法上不断开拓创新，让医保监管切实发挥好为医保制度持续和基金安全保驾护航的作用。

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