筹资与经济发展挂钩 待遇以化解个人风险为目标

┃ 来源：中国劳动保障报  崔炜

健全完善的职工医保筹资、 待遇确定与调整机制既关乎制度的公平、 可持续发展， 也关乎医疗保险制度与经济社会发展的协调平衡。 我国职工医保费率是如何确定的？ 适度费率的判断标准是什么？ 待遇支付水平是如何确定的， 原则是什么？ 新形势下我国职工医保制度面临的挑战， 筹资、 待遇政策面临的问题有哪些？ 有哪些好的应对措施？ 面对这些问题，中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险研究室主任、研究员王宗凡认为：

“

——职工医保作为政府提供的强制性社会保险， 应保持一个合理、适度的缴费率。

——在不改变现有医保经办管理层次架构的情况下， 在逐步统一地区间医保政策的基础上， 逐步建立调剂金机制的省级统筹。

”

费率调整须前瞻 待遇确定要适度

记者：

 请您介绍一下我国职工医保筹资、待遇政策的基本特征是什么？

王宗凡：

主要有以下四点：

第一，我国职工医保制度基于社会保险原则建立。社会保险具有四大基本特征： 一是强制性参加；二是缴费型制度， 通过各方缴费来筹集待遇保障的资金， 而不是通过财政和税收拨款；三是遵循权利义务对等的原则，享受待遇以履行缴费义务为前提； 四是筹资待遇体现社会公平，也就是筹资根据能力，待遇享受遵循需要。

第二，筹资由雇主雇员共担。 根据 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发 〔1998〕44号），职工医保筹资由单位和个人共同承担。

第三，中央确定原则， 地方制定具体政策。考虑到巨大的地区差异， 国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确定的是基本原则和政策框架， 相关政策 （包括筹资、待遇政策） 给地方留有较大的灵活空间，可操作的具体政策则由地市级统筹地区来最终确定。

第四，职工医保实行地市级统筹， 也就是在地市级统筹地区内统一筹资费率、 待遇范围和水平，并在地市级统筹地区内实行医保基金统一管理和使用，基金自我平衡。

记者：

请您谈一谈职工医保筹资该如何确定、又如何调整的？

王宗凡：

资金筹集是医疗保险制度待遇支付的资金来源， 是制度运行的经济基础。职工医保筹资由单位和个人缴费组成， 双方缴费都与工资挂钩，采用费率制。 因此， 影响缴费水平最关键的就是费率。 我认为， 职工医保作为政府提供的强制性社会保险， 应保持一个合理、适度的缴费率。 所谓适度费率，一方面，职工医保费率要与经济发展水平相适应， 不影响经济的增长； 另一方面，就是能够保障职工的基本医疗保险待遇支付的需要。

对于费率的调整， 涉及到两个问题， 一是什么时候 （或条件） 启动费率调整； 二是如何进行测算和调整。费率的调整通常根据基金的收支状况，也就是当基金出现支出风险 （如结余过低或出现赤字） 或结余过多时， 一般需要设置相应的阈值， 如达到阈值，则开始启动调整进程。 另外， 费率调整不能过于频繁， 费率调整周期应在5年左右，也就是调整后的费率应该能够维持5年内的基金总体收支平衡。

记者：

我国职工医保待遇支付水平是如何确定的，原则是什么？

王宗凡：

1998年，我国出台的 《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 并没有对职工医保待遇支出水平明确规定 （只有起付线不超过10%、 封顶线4倍的规定）。地方改革实践中， 通常是根据地方筹资能力，同时也考虑到个人自付的承受能力， 各自设定待遇支付水平。

在职工医保制度走向成熟定型之际， 我国职工医保待遇支付水平的设定也应该遵循相应的规则，不能随意而定。 最为重要的就是应遵循适度原则， 经过科学测算， 确定一个适度的待遇支付水平。 所谓适度， 就是既能化解大多数人的医疗费用风险， 免于家庭发生灾难性的医疗支出， 陷入因病致贫， 又能避免福利过度和资源浪费， 腾出有限的资源解决少数特殊人群的特殊保障问题， 使得医保有限资金发挥最大化的保障效应。 当然，适度待遇的确定需要进行相关的科学测算，寻找化解个人负担与有效利用有限资源的平衡点。

新形势下面临的挑战

记者：

新形势下， 我国职工医保制度面临的挑战是什么？筹资、 待遇政策在哪些方面需要进一步完善？

王宗凡：

目前， 我国职工医保制度面临着三方面的挑战：一是新形势下， 经济发展进入新常态，势必对医保缴费的进一步增长不利；二是医疗费用快速增长， 给医保支付带来越来越大的压力； 三是我国老龄化日益加重的巨大挑战。

职工医保筹资和待遇政策面临的问题有：目前缺乏医保筹资、 待遇水平与经济发展相适应的具体办法和机制； 个人费率基本未变，单位费率有所提高， 个人和单位之间的缴费责任进一步失衡； 医保可支付的医疗服务范围的边界不够清晰， 医保目录调整尚缺乏科学合理的机制； 一般性待遇水平偏高与少数人群负担过重并存， 需要考虑如何更加合理设置适度的待遇水平； 地区间不平衡问题日渐凸显，需要考虑在地区间的医保政策和基金间进行一定的协调平衡等。

逐步建立省级调剂金机制

记者：

目前我国基本医疗保险实行的是市级统筹，请问在运行期间存在什么问题？

王宗凡：

当前， 我国基本医疗保险仍然采取市级统筹为主的方式， 地市级政府拥有筹资和待遇政策部分调整权限。 随着制度的全面建立和不断完善，医保的地域间公平性问题开始凸显。

第一，在地市级统筹机制下， 各地市享有一定政策调整权，导致省内各地市间政策差异日益扩大；第二，基本医疗保险政策地区差异较大、缺乏公平， 也影响了地区经济的平衡发展；第三，不同地市间基金运行存在不平衡情况。这些问题的存在， 要求我国省级和国家层面对医疗保险政策、 基金运行进行一定的协调平衡。

记者：

如建立省级层次职工医保筹资、待遇和基金协调机制，有哪些实现方式？

王宗凡：

根据国内外的经验， 推进医保省级层面医保政策和基金统筹协调有两种方式： 一种是统收统支方式； 二是调剂金方式。 统收统支方式是指将各地市医保政策和基金管理权统一上收到省级机构， 实现省内政策和管理统一、 基金统一。 调剂金方式则是在不改变既有的基金管理责任的情况下， 对地区间的基金进行一定的调剂平衡。

根据地方市级统筹的经验， 借鉴国际上协调分散管理下医保基金之间关系的成熟经验，我认为，我国协调统筹地区间医保政策和基金关系的基本思路是： 在不改变现有医保经办管理层次架构的情况下， 在逐步统一地区间医保政策的基础上， 逐步建立调剂金机制的省级统筹。通过建立和完善调剂金机制，在保持分级管理、责任共担管理机制的情况下，短期内可缓解或解决地区之间医保基金不平衡问题，长远则更大范围实现互助共济、体现社会公平。 具体来说， 省级调剂金的调剂使用主要考虑客观因素， 也就是对因参保人口结构 （在职退休比） 差异、 医疗资源分布不均等不可控因素导致的基金风险进行调剂，必须将地市因管理不力 （征缴不到位和控费不力）造成的基金支付风险排除在外。因此，调剂金机制的建立必须相应建立对地方医保管理绩效的科学评估机制。

四方面建立公平、可持续新机制

记者：

下一步， 我国完善职工医保筹资和待遇调整机制的目标是什么， 有哪些基本思路？

王宗凡：

完善职工医保筹资和待遇调整机制的目标是：建立与经济发展相适应， 各方筹资责任分担关系比较合理均衡， 待遇水平比较适度，待遇调整以筹资能力可支撑为前提，省内各统筹地区间筹资待遇政策基本统一以及基金运行协调均衡， 各级政府政策调整权限划分比较合理， 能够促进职工医保制度省域范围内公平、 可持续的筹资、 待遇确定和调整的新机制。

实现上述目标的基本思路是： 在筹资方面，建立筹资与经济发展的挂钩机制， 建立与缴费水平相关联的经济发展、 社会人口结构、收入水平等指标体系和测算模型， 通过科学测算来合理调整筹资政策； 根据收入分配结构变化逐步调整单位、 个人缴费占比，在总费率基本稳定的情况下逐步增加个人缴费责任；另外，明确将政府财政作为第三方筹资主体，承担老龄化、 退休人员不缴费形成的历史负担的筹资责任。

在待遇方面， 待遇范围和水平以满足基本医疗需求为导向、以化解绝大多数人因疾病产生的经济风险为目标， 待遇水平适度、平均支付水平维持在80%左右， 待遇调整和提高主要向特殊人群倾斜； 建立规则明确、动态调整的待遇支付范围的确定和调整机制；建立待遇调整和筹资能力相匹配的评估机制。

在地区间协调方面， 逐步实现省域范围内职工医保筹资待遇政策的基本统一， 逐步建立以省为单位的筹资费率与经济发展的挂钩机制，建立省级调剂金机制， 逐步在省域范围内实施统一规范的医疗服务管理办法和相关标准，并且建立职工医保管理绩效的评估机制，以评估结果作为省级调剂金调剂的重要依据。

在决策机制方面， 明确中央、 地方的决策权限划分，医保筹资待遇政策和管理规范的决策权限逐步上收， 统筹考虑地区平衡，逐步缩小地区筹资待遇政策差距并最终实现统一政策，逐步建立省级调剂金机制， 平衡地区间的基金使用。

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