金维刚：医保门诊统筹与个人账户的思考

┃ 来源：中国医疗保险  谢俊晖

近年来，随着各省市门诊统筹工作的实施推进，我国各项医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率，部分地区医保资金支出增长太快，对制度的运行造成了一定的冲击。目前的医保筹资主要靠政府的财政来支撑，在整个筹资比例方面占的比重过大，个人缴费所占比重很小，导致未来医保基金的压力会越来越大。

2018年3月23日，中国医疗保险杂志社在面向大海、春暖花开的珠海举办了第七期关于“门诊统筹及其支付方式改革 | “医”“保”对话论坛”，本次论坛特邀中国劳动和社会保障科学研究院金维刚院长对“门诊统筹与个人账户制度改革”进行了深入分析。

职工医保基金筹资机制和结构不合理

在我国职工医疗保险制度建立之初，医保个人账户在推动职工公费医疗制度向医疗保险制度顺利转轨方面发挥了积极的作用。我国职工医保筹资结构比例不合理，过于偏重单位缴费，目前各地区单位与个人筹资分担比超过3:1，而在国际许多国家的医保费率由雇主与雇员同比例分担，即为1:1，也有一部分国家的雇主与雇员的费率之比为2:1。不仅如此，在我国上调职工医保费率时，通常只增加单位费率，从而造成单位在整个筹资中的责任和负担不断加大。从城镇职工基本医保基金筹资结构来看，统筹基金与个人账户之间的筹资关系失衡，尽管当期筹资的大部分划入统筹基金，但个人账户在筹资结构中占比偏高。虽然近年来个人账户收入与统筹基金收入之比在下降，但个人账户结余与统筹基金结余之比仍然上升。在2016年职工医保基金当期结存1987亿元中，统筹基金结存1208亿元； 个人账户积累779亿元，占当期基金结存的39%。在职工医保基金累计结存1.3万亿中，统筹基金7772亿元，占基金累计结存的60%.；个人账户5200亿元，占基金累计结存的40%，结果导致个人账户资金大量沉淀。在这种筹资机制和结构下，一方面不少统筹地区职工医保基金当期收不抵支；另一方面，个人账户积累的大量资金因属于个人所有而缺乏互济性， 

协调推进职工医保门诊统筹

和个人账户制度改革

针对医保基金筹资机制以及结构方面存在的问题，人社部于2009年发布《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，其中指出“有条件的地区可以探索调整职工医险个人账户使用办法，试行门诊统筹，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例。”随着一些地方逐步探索建立职工医保门诊统筹制度，为个人账户制度改革创造了有利条件。对此，需要采取以下应对措施：一是要对职工医保筹资机制和结构进行适当的政策调整，减少从单位缴费划入个人账户的比例，相应增加从单位缴费划入统筹基金的比例，增强统筹基金的筹资能力。二是要广泛推行职工医保门诊统筹，并将个人缴费的一部分作为门诊统筹的资金来源之一，建立高费用段的普通门诊统筹，提高门诊大病和慢病的保障能力。三是要实行基层首诊制和按人头付费方式，降低统筹基金起付线，逐步整合门诊大病统筹和普通门诊统筹。

在推进门诊统筹和个人账户制度改革方面，应当遵循基本医疗保险的发展规律，坚持基本医疗保险“人人享有、人人尽责”的发展目标。医保筹资必须坚持权利与义务对等，根据单位、个人的经济承受能力合理确定筹资责任。医保费率调整应当统筹考虑医疗费用增长的合理程度、经济增长水平、医保基金收支状况、单位和个人缴费以及财政补助的承受能力等相关因素，并将医保费率适当控制在比较合理的、相对稳定的范围之内。通过建立比较合理的医保筹资机制，结合门诊统筹来推进个人账户制度改革，进一步提高职工医保基金的保障能力，为参保人提供基本的医疗保障，促进医疗保险基金收支基本平衡，确保我国基本医疗保险制度实现可持续发展。

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs