药品谈判落地：谈判药品费用待遇支付需注意4点
来源：中国医疗保险
作者：肖威
日前，国家人社部通过药品谈判机制将疗效确切、临床需要、价格高昂的36种药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》乙类范围，明确各省（区、市）社会保险主管部门不得将有关药品调出目录，也不得调整限定支付范围，并随文公布了药品医保支付标准及支付范围。接下来，各统筹地区如何在确保医保基金平稳可持续前提下，公平公正设定谈判药品费用支付待遇就显得格外重要。现就各统筹地区设定谈判药品费用待遇支付建议如下。
一、准确测算药品医疗费用
药品医疗费用测算主要影响因素
主要影响因素有当地参保群众数量、国家谈判适应症范围、适应症当地发病率、药品规格、谈判单价、用法与用量、药品使用后无疾病进展生存期、使用可及性等。
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准确获取上述影响因素数据
考虑到各地人群分布、疾病谱和发病率的差异性以及实际工作的可操作性，建议由谈判入围企业以省为单位，主动将上述数据交送至省级人社部门，省级人社部门汇总后下发至各统筹地区。
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准确测算药品医疗费用
在准确获取上述数据之后，各统筹地区可基本估算各个谈判药品不同适应症的费用以及全体谈判药品全部适应症的总费用。
举个栗子
以某药物A的医疗费用测算为例。
（1）当地参保群众数量：假设有600万参保群众，其中女性参保群众235万。
（2）国家谈判适应症范围：药物A在国家谈判确定的适应症范围为HER2阳性乳腺癌手术后患者但支付不超过12个月、HER2阳性转移性乳腺癌以及HER2阳性晚期转移性胃癌。为使表述简单，下面只列出前两个适应症的测算过程，其余适应症按类似过程测算。
（3）药品适应症在当地的发病率：假设当地女职工约为61.06/10万的乳腺癌平均检出率，乳腺癌患者中20%-30%为HER2阳性乳腺癌患者，据此推算当地每年新增HER2阳性乳腺癌患者约为287-430人。假设HER2阳性乳腺癌患者都符合前述两个适应症范围。
（4）药品规格：440mg（20ml）/瓶。
（5）谈判单价：7600元（440mg（20ml）/瓶）。
（6）用法与用量：假设为3周给药方案，初始负荷剂量为 8mg/kg，随后 6mg/kg 每三周给药一次，每疗程总计给药14次。假设患者平均体重为成年女性平均体重（55千克）。假设每疗程患者人均使用量约为14支。
（7）药品使用后无疾病进展生存期：假设A药前述两个适应症范围无疾病进展生存期为14.2个月（靶向药物有明确退出机制，即患者疾病进展之后临床原则上不再建议使用相应药物）。
（8）使用可及性：假设符合条件的参保患者全部会使用药品A，即使用可及性100%。
（9）药品费用=当地参保群众数量×药品适应症在当地发病率×谈判单价×药品规格×用法与用量×min（药品使用后无疾病进展生存期，谈判支付期限）×使用可及性。
根据上述公式测算，当地年度新增HER2阳性乳腺癌参保患者使用药品A的费用约为3054-4575万元。
（10）测算完成后，建议进一步征求相关企业以及专家意见，确保测算数据的稳健性。
注：上述测算数据为测算演示用假设数据，不是药品真实数据，也不能用于真实业务。
二、合理设定支付水平
根据现行医疗保险药品目录管理规定，各统筹地区可根据当地医疗保险基金收支结余情况以及前述药品总费用，合理适当设置谈判药品个人先自付比例、报销比例、报销限额。
为体现公平与效率，建议谈判药品的个人先自付比例、报销比例可以一致，但应根据不同疾病医疗费用负担水平，差异性设置报销限额标准。有条件的地方，还可以考虑设置阶梯式报销比例和报销限额，如在一致的报销比例基础上，对个人自负费用仍构成灾难性医疗支出的药品，再设置报销规则。同时，要注意好与城乡居民大病保险以及当地居民医疗救助政策的衔接工作。
三、严格执行准入和退出机制
因谈判药品费用高、对基金支出影响大，国家已在文件中对谈判药品的适应症准入和退出标准进行了严格的限定。如药物A在国家谈判确定的适应症范围之一为“HER2阳性乳腺癌手术后患者但支付不超过12个月”，这里就有三个须同时具备的准入条件：（一）适应人群为手术后的乳腺癌参保患者；（二）HER2检测应是阳性；（三）对符合前述两个条件的参保患者，各统筹地区医保待遇支付最长期限为12个月。通过抓好、落实上述三个准入条件，谈判药品A这一适应症的基金支出风险就能得到较好控制。
因此，各统筹地区在经办实施过程中，应严格执行国家规定的药品适应症准入和退出条件，加强就医经办管理工作。
四、做好定期评估修正工作
在政策启动初期，前述影响因素的数据来源主要依靠相关科研数据、文献统计数据以及小范围的真实数据。在大范围现实真实世界中，数据变异程度如何，需要医保管理部门自己综合评估。各统筹地区应深刻认识到定期评估的重要性，及时做好政策规定修正工作。同时，因国家药品谈判工作属于新生事物，各统筹地区应建立沟通反馈机制，及时总结、汇报、交流工作中遇到的问题以及好的经验做法。
总的来说，国家药品谈判虽然尘埃落地，但对地方医保经办管理能力的考验才刚刚开始。如何把好事办好，如何让广大参保群众真真切切感受到这次药品谈判带来的实惠，如何让企业有更大动力参与以后的药品谈判，看得就是此次各级地方医保管理部门的实际行动。
原标题：国家谈判药品费用待遇支付4点建议
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