一大波抗癌药即将来袭，医保该如何“腾笼换鸟”
医改北京论坛（第11期）
主题：长期护理保险制度建设
时间：2018年7月22日
地点：北京 江苏大厦
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┃ 来源：中国医疗保险 廖化
最近，举国上下对抗癌药空前关注，总理也作出批示，加快落实抗癌药降价保供等措施。
此前，抗癌药已经零关税，医保部门也开始筹备新一轮抗癌药谈判招采……
一大波抗癌药正飞向医保目录这个“笼子”，以便享受全民医保的“喂食”。未来将有更多药物纳入医保报销，为更多患者减轻经济负担。
这是大事，若能持续下去，与整个医疗保障体系统筹推进，就是大好事。
如果把医保目录比作笼子，里面的鸟就是药品，喂鸟的食物就好比医保基金，广大参保人就是喂鸟人。
笼子=医保目录
鸟=药品
鸟食=医保基金
喂鸟人=参保人
医保目录这个笼子，前前后后扩大了4次，目前里面有2535种鸟（西药1297个、中成药1238个）。
问题是现在几乎全民医保，加上经济新常态，不能再指望鸟食继续高速增长，能够充足供应不断扩大的鸟笼了。
也就是说，新鸟来了，可能面临没有容身之地的尬尴。尤其对于昂贵的抗癌药这种大鸟，一只的食量顶普通鸟很多只。
但放新鸟进来，有进又出，优胜劣汰，确实符合事物发展规律。加上各种压力，且关系民生疾苦，抗癌药进医保变得势不可挡。
医保该如何冷静应对呢？既要保障更多癌症患者的医疗需求，又要确保整体的医疗保障稳定可持续。想来想去，也没有太多办法，只有出大招 “腾笼换鸟”了。
腾医保目录这个笼子，换更有价值的药进来。
既然是大事，就得有原则和标准。这个原则正是医保部门一向坚持的工作理念，就是以价值为导向，谁的社会价值大谁进来。
问题是，谁大谁小如何评判？有人会说抗癌药价值大，感冒药价值小，但依据是什么？毕竟一场感冒也可能危及生命，让小康家庭因病返贫，如此前朋友圈热传的文章《流感下的北京中年》。
我们需要科学的标准和评价机制，需要冷静的逻辑和规划，而不能根据激情下的“民意”和媒体下的舆论作感性的判断。虽然迎合“民意”一般是正确选择，会赢得一片喝彩和掌声，但却失了职责，丢了求真务实之心。
世界上恰好有门学问叫“药物经济学”，它能对临床价值开展经济学评价。比如，创新药虽然比现有药物昂贵，但可能在临床上避免了复发、减少了并发症，降低了总的医疗费用，所以性价比更高。这门学问里面有个生命质量年的概念，如果抗癌药只能延续患者几个月的寿命，还要在病痛的折磨中度过，那患者用药后的质量生命年为零，那这个抗癌药的价值就很低了。
药物经济学评价，在去年的医保目录调整中已初步亮相。这门学科很深，尚不成熟，但潜力无限，可寄予厚望。
有了原则和标准，理论上就可以施展大招“腾笼换鸟”了。比如，引入最有需求、最合适的药品，对只有安全性无显著有效性的“神药”在准入条件和使用管理方面予以限制，等等。也就是说，鸟食还是那么多，但要喂的更有价值。
虽然技术上可以“腾笼换鸟”了，医保却不能图痛快，真的三下五除二打开笼子，把价值低的鸟（药）一股脑全仍出去。行业准入标准毕竟和养鸟不同，一切都要有理有据。对民众来说，法无禁止即可为；对政府来说，法无授权不可为。
以前我们医药水平落后的时候，人家也是以合法合规的身份进来的，白纸黑字。现在要换出去，也要有理有据，还要顾忌社会影响。比如，还在使用的患者怎么办？会有多少人因此失业？会不会影响产业发展等等。
此外，简单粗放的大招必然触及许多固有利益，阻力重重。
所以，医保放大招一定是精细的，潜移默化的，润物细无声的。很可能不动存量，只作增量改革。笼子继续扩大，鸟也继续放进来，但真金白银的“鸟食”却把的更严。通过医保支付方式改革，将鸟食喂的更有价值，最终引导市场(参保人)形成以价值为导向的喂食机制。届时，被参保人认可的鸟（药品），自然不缺食物，反之则逐渐饿瘦，慢慢消亡。也就是说，在以价值为导向的市场中，各种鸟适者生存，顺其自然，这是医保的“腾笼换鸟”要达到的境界。
此外，医保还有一大助力——仿制药一致性评价。这个政策大招由药监部门发出，对已经批准上市的仿制药，按与原研药品质量和疗效一致的原则，分期分批进行质量一致性评价。就是说，仿制药必须在质量与药效上达到原研药的水平，才能通过此关。此举，将对现在的药品服务市场形成巨大的冲击和考验。在这场考验中，只有真金不怕火炼的鸟（仿制药）可以存活下来，而对于那些质量标准不合格、就靠回扣打市场的鸟（仿制药），将面临灭顶之灾。
所以，仿制药一致性评价与医保以价值为导向的购买机制完全合拍，是医保施展“腾笼换鸟”大招的神助攻。在药物经济学评价尚不成熟的当下，完全可以作为医保部门判断药物价值的重要依据。
此外，医疗方面也可以提供一大助力——临床路径和临床指南的完善。此举也有助于把那些安全无效的“神药”慢慢剔除出去，也是医保把关“鸟食”的重要依据。当然，真正有价值的药物要得以应用，还需要医疗主管部门不在“药占比”等管理指标上一刀切，也在治理理念上由行政管理向现代化治理转变，与大家合拍。
综上，为了满足人们日益增长的医疗保障需求，不能单靠医保部门单骑猛进放大招，而是需要大家在思想意识和治理理念上形成统一，真正形成合力，全方位不留死角的优化提升整个国家的医疗保障效益。
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