三定方案后，医保管理的四个路径选择
青年药政论坛（第16期）
主题：药品重点监控与合理用药探讨
时间：2018年8月17日
地点：海南 海口
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┃ 来源：中国医疗保险 钱唐平
随着国家医疗保障局三定职能明确，省级以下医疗保障机构改革将进入加速期。在中央和国家明确国家医疗保障局定位、职责等总体要求后，如何通过医疗保障机构改革，进一步优化内部管理，夯实管理基础，建立符合中国医疗保障体系改革长远发展方向的运行机制成为重要的技术命题。
新组建的国家医疗保障局主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等；同时，为提高医保资金的征管效率，将基本医疗保险费、生育保险费交由税务部门统一征收。
首先，省级医疗保障机构改革要严格遵守中央统一部署，按照规定执行改革任务。同时，省级医疗保障机构改革在具体内部职能设计方面也应充分考虑自身实际，借着此轮机构改革契机，从技术层面，一并化解长期运行中遇到的技术问题：一是机构设置应该是政事分开还是政事混合；二是价格管理应该是价格管制还是市场询价；三是药品管理应该是以医保药品目录为主还是以招标采购目录为主；四是信息系统应该是单建系统还是依托现有大社保系统。
机构设置问题：
政事分开还是政事混合
在过去我国医疗保险发展过程中，无论是人力社保部门管理的职工和城乡（城镇）居民医保，还是卫生计生部门管理的新农合，都是采用行政和经办分离的基本范式。
采用这种范式的好处有两点：一是遵循基本医保先有行政设计制度，后有经办具体落实的路经依赖；二是在医保政策实际运行中有利于行政和经办相互监督、相互制衡。
暴露出来的弊端也很明显：一是在管理上存在行政和经办相互扯皮、相互推诿的可能性；二是行政和经办分离导致政策设计缺乏问题导向、经办操作缺乏政策指导。
反观目前医保管理体制，政事分开范式在提高政策设计和经办服务专业化程度方面发挥积极作用，但是也存在基层弱行政强经办的明显特点。因此，从纵向看，省级以下医疗保障管理体制设计上应注意两点：
一是总体上坚持政事分开，有利于提高政策部门和经办部门的专业化分工，也有利于政策设计和经办管理相互制衡；
二是行政和经办的权重，要采用越往上行政大于经办，越往下经办大于行政，甚至到市县可以取消行政部门，实行政事混合管理。
按照政事分开思路，在省级层面，行政、经办内设应大体与国家保持一致，这主要基于在可预期未来时间段内我国医保基金最高统筹层次为省级统筹。在市县层面，考虑省级统筹需以省为单位统一医疗保险政策，应逐步取消市县政策自主权限，另一方面，要按照属地原则和最多跑一次改革要求，提高基层医保经办服务能力，细化强化医疗保险经办服务事权建设，市县医疗保障局内部设置以经办管理服务为主。同时，基层应积极结合医联体和医共体建设，强化医保管理事权向医疗机构内部延伸，尝试医保专员派驻制，探索医保HMO内部化管理方式。
在实际运行中，随着医保功能的深化和拓展，省市县三级都不同程度存在缺乏医保专业人才问题，医保队伍在承接医保改革任务中越来越乏力。因此，在此轮机构改革中，政府没有必要再走原来组建经办部门的老路，具体经办业务可以委托市场第三方来具体承办，探索“政府主导、市场承办、多方参与”的医保经办新路径。
价格管理问题：
价格管制还是市场发现
新组建的医疗保障局管理职责明确提出，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准。2015年国家发改委等7部门《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格[2015]904号）明确，自2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格。在经济学价格理论中，商品价格确定有两种方式，一种是成本定价法，一种是市场定价法。
成本定价法属于计划经济价格理论范畴，发改委的药品定价方法主要就是成本定价法，由生产企业自主申报成本构成和销售加成确定药品价格。事实证明，这种定价方法，无论主观部门投入多少人力物力财力，都无法准确核准药品真实价格，从而给价格主管部门留下了巨大自由裁量权和寻租空间，成为塌方式腐败的形成根源。
区域性药品招采价格联盟，在理论上也归于成本定价法；在政策逻辑上，主管部门假设现行药品市场价格远高于真实价格，通过大幅度砍价促使市场价格逼近真实价格，但是我们永远不知道真实价格是多少。一旦砍价后的价格低于真实价格（在价格模型中是指低于企业长期成本），生产企业就会选择退出市场，影响了患者用药可及性，这条道路在短期内有效，在长期内将失效。因此，未来医疗保障局无论在理论还是实践两方面都不应选择药品成本定价法。
排除成本定价法后，理性选择只有市场定价法，通过构建充分竞争的市场竞争机制，让市场发现价格。医保药品价格市场定价法的理论范式应该包括4个基本要素：
一是药品公共交易平台，所有纳入医保药品目录、需要医保基金支付的药品都要上平台，生产企业和医疗机构在平台上自主议价交易，平台记录交易价格和成交数量；
二是建立价格竞争机制，构建激励反馈正向循环，促使作为需求方的医疗机构获得部分议价形成的生产者价值剩余，提高医疗机构在平台上议价的主动性，避免医疗机构抱团和生产企业之间形成价格串谋；
三是建立支付标准形成机制，可以通过平台上交易形成的药品数量和价格，采用加权平均法形成药品支付标准，并与价格竞争机制共同作用，促使药品支付标准遵循螺旋式路经，无限逼近市场真实价格（在市场经济学理论，商品市场真实价格是一种理论价格，不可能被直接观察和度量）；
四是价格信息公开机制，平台主管部门要在平台上尽可能提供各类药品国内外市场交易价格信息，同类药品、替代药品以及一致性评价药品等价格信息，供基于平台交易的市场供需双方实现价格信息对称，确保市场议价的有效性，防止供需双方因存在信息垄断导致的社会总福利损失。
为促使市场发现药品价格机制有效发挥作用，需要构建统一的全国性或区域性药品交易平台，让涉及医保基金支付的所有药品生产企业和医疗机构上在平台询价、议价和交易，鼓励规模较小的企业和医疗机构抱团议价，实现医保药品交易数据信息全覆盖。无论民营医药机构，还是公立医疗机构，都实行相同的医保药品支付标准。
目录选择问题：
医保目录还是招采目录
新组建的医疗保障局新增职责明确，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施。过去，相关部门往往将药品招采目录和公立医疗机构药品使用目录合并统一，并从药品招采目录入手，在医疗供给侧控制医疗机构用药行为，降低公立医疗机构药占比，改变公立医疗机构以药养医的行为。这种看似严密的政策逻辑存在诸多漏洞，基于经验医学和循证医学先天性缺陷，政策主管部门牺牲学科自身规律，一味追求缩小用药范围，在理论上是不可能做到在实施用药管制同时不损害患者利益的。
新组建的医疗保障局在药品管理方面，将同时负责医保目录和招采目录。省级医疗保障局要抓紧建立统一的医保药品管理平台，从长远看，药品招采将逐步转变为药品交易管理。对于具有多个生产企业的药品，应全部上平台，充分发挥市场竞争机制。所有定点医药机构也都应上平台采购。主管部门在这一平台上尽可能提供更多的价格信息，例如周边国家和地区的价格信息、替代性药品的价格信息等，促使供需双方在信息对称条件下开展公平议价。因此，未来医保管理局应重点依托医保药品目录开展相关药品管理。
可以预判的是，作为全省主管部门，未来省级医疗保障局如专设药品管理内部机构，药品管理的能力和力量将大大增强，医保药品目录设计和管理的精细化程度必然会越来越高：
一是精准性将进一步加强，特别是药品谈判机制将得到进一步完善，通过定期谈判，越来越多的新药将纳入医保目录；
二是及时性将进一步加强，药品招采和价格管理职能合并，有利于推动现有以商品名为主的医保药品支付标准向以通用名为主的医保药品支付标准转变，为通过一致性评价的仿制药品形成自动纳入医保管理机制；
三是绩效性将进一步加强，医疗机构医保监管和药品管理集中在一个部门，有利于将医保监管环节发现的药品有效性信息反馈给目录管理部门，及时淘汰一批临床使用绩效差的药品，并根据医保监管发现容易滥用的倾向性数据信息设置医保药品使用限制。
信息系统问题：
单建系统还是公用系统
信息化，是提升医疗保险经办管理能力的核心。在“十二五”期间，医疗保险作为五大社会保险之一，已经成为金保工程的重要模块。新组建医疗保障局之后，全国医疗保险管理信息系统是否单建，还是沿用原有金保工程信息系统就成为了一个必须面对的基础性问题。省级以下医疗保障部门信息系统最好是采用全国一盘棋，实行统一规划，统一设计，统一布局。
一种观点是沿用原有金保工程信息系统，主要理由：一是单建系统容易造成重复建设，没有必要；二是征缴由地税部门负责后，实行五费合征，医疗保险难以从金保工程中剥离；三是已经实行统一的社会保障卡，没有必要再单独发医疗保障卡。
另一种观点是单建医疗保障管理信息系统，主要理由：一是医疗保险不同于其它社会保险，单建系统有利于更好发挥医疗保险管理优势；二是金保工程难以和医药、医疗信息系统整合，不利于医疗保险综合运用三医大数据进行科学管理；三是单建系统有利于高起点规划，从根本上解决长期困扰医保管理信息碎片化的现状。
综合正反两方观点，未来省级以下医疗保险管理信息系统建设，应注意六个方面：
一是终端统一，社会保险管理信息系统至少包括终端层、应用层、基础层三个部分，终端层主要是面向参保人员的保障卡，鉴于现代保障卡并不具备信息储备功能，主要是密钥功能，医疗保险管理信息系统可以仍使用社会保障卡。
二是后台分离，是指应用层和基础层需要单独建设；应用层是指基于医疗保险基础数据库的服务管理、决策分析等功能，原有金保工程应用层设计过多强调了社会保险共性，对医疗保险过程管理特性兼顾不够，借此机会可以强化医疗保险过程管理的功能设计；基础层是基础业务数据库，原有基础业务数据库都是围绕医疗保险作为社会保险基金收支来设计，对与医疗保险相关的医疗、医药业务数据兼顾不够，导致医疗保险大数据应用严重受限。
三是上下统一，鉴于当前已经迈入大数据时代，医疗保险管理信息系统建设要充分吸取20年前医疗保险起步之初信息系统自行建设导致管理长期难以整合的严重弊端，应统一规划设计，可在现有跨省异地联网结算平台基础上，高标准、高起点建成统一的医疗保险管理信息系统。
四是横向相联，医疗保险管理信息系统除了要和民政、公安数据相联外，更重要的是要医疗机构的内部管理信息系统相联，实时上传医疗机构内部医疗数据，充分反映动态医疗行为信息，医保经办机构不仅要掌握医疗费用信息，还应全面掌握与医疗费用密切相关的临床医疗、用药等信息。
五是标准先行，要尽快统一医疗保险管理信息系统相关数据标准，特别是要进一步统一规范药品编码、诊疗编码、临床首页字段，要将原来以基金支付为主要目的财务型信息系统转变为以医疗监管、综合分析为主要目的管理型信息系统，为推进DRGs支付方式、开展医保绩效管理夯实基础。
六是拓展功能，未来的医疗保险管理信息系统不应再是封闭系统，应该在确保数据安全前提下，强化信息系统开放共享，特别是医疗保险基础数据再脱敏后应作为社会公共基础数据部分开放使用；在系统设计过程中，要充分考虑互联网+医疗医保建设需求，积极植入人工智能、区块链管理新技术，提高信息化技术的兼容性和包容性。
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