长期照护 筹资需“从长计议”

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┃ 来源：中国医疗保险

按照当前形势，长期照护保险制度势在必行，本文试通过天津市缴费率的预测分析，结合OECD国家不同筹资模式，对我国长期照护保险制度筹资提供几点借鉴。

老龄化是长期照护出现的根本原因。我国老龄化问题由于计划生育政策和人口预期寿命延长的影响，将受到底部老龄化与顶部老龄化的同时“夹击”。大陆地区2000年就已步入老龄化社会，人口老龄化的快速发展带来了大量的长期照护需求，截至2017年，全国60岁人口已达2.4亿，占总人口的17.3%，完全失能老人占60岁以上人口的4.2%，其中重度失能占1.3%。随着老龄化的加深，这一数字将会持续增加。如何应对老龄化所产生的社会问题与服务需求已经成为我国老年人福利社会发展的重点。

在我国，专门的长期照护保障体系还未建立。人社部于2016年6月27日发布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，按照该指导意见，我国将在河北承德市、吉林长春市、黑龙江齐齐哈尔市、上海市、江苏南通市和苏州市等15个城市进行长期护理保险制度试点工作。

按照当前形势，长期照护保险制度势在必行，本文试通过天津市缴费率的预测分析，结合OECD国家不同筹资模式，对我国长期照护保险制度筹资提供几点借鉴。

一、 OECD国家长期照护的筹资模式

老年长期照护制度是一种医疗照顾与社会照顾相结合的服务，它的最终目的是提供各种各样的服务。任何服务都需要一定的资金作为保障，资金水平是影响服务数量和质量的基本要素。当前OECD各国所推行的长期照护政策，大致可以分为普享式照护津贴、社会保险模式以及商业保险模式三种类型。荷兰、以色列、卢森堡、德国、日本和韩国都推行了长期护理社会保险主体模式，法国实行了包括护理津贴、健康保险以及商业护理保险的混合模式，美国以长期护理商业保险为主。

我国的长期照护建制当前倾向于社会保险模式。长期照护社会保险模式运行过程中，随着长期照护需求的增加以及民众对于护理待遇要求的提升，各国普遍出现了制度收支不平衡，政府财政压力大等问题。为了维持制度正常运行，各国近几年开始调整缴费率，荷兰的保险费率由1968年的0.41%，1998年为9.6%，至2008年为12.15%；韩国的缴费率也一直在调整当中，由2008年的4.05%到2009年的4.78%，再到2010年的6.55%；德国从最开始建制时缴费率为1%，到2008年缴费率提高至1.95%，至2015年，缴费率提升至2.35%。

在发展老年长期照护服务制度中，众多国家都面临筹资问题。老年照护的需求情况、非正式照护的作用、正式照护的成本等因素直接影响老年长期照护资金的额度。朱铭来教授通过对于天津市未来35年缴费率的预测，为长期照护制度筹资设计提供参考。

二、 天津市未来35年缴费率预测

朱铭来教授通过预测未来35年护理总需求，同时考虑到未来护理费用、工资收入等增长，对长期照护保险模式下的缴费率与筹资规模进行测算。

首先，预测长期照护需求。需求预测选取天津市民政局2012年、2014年关于农村老人、失能老人的调查数据和2010年第六次人口普查关于天津市人口年龄结构的数据，对天津市人口年龄结构变动进行动态测算。

按照国际通行的ADL标准，将失能程度分为自理、部分失能和严重失能三大类。通过建立转移概率矩阵模型描述60岁及以上老年人的失能率和健康状况的转移变化，预测失能老年人口规模。

其次，预测分析失能老年人的长期照护总成本。需求费用包括机构照护、居家照护费用两部分，机构照护成本通过天津市现有431家养老机构报价得到人均照护成本范围在1001.14元/人/月-2481.71元/人/月；居家照护成本以天津市2014年居家服务等行业在岗职工人均工资水平34012元/年作为测算依据。另外，假定居家照护和养老院照护人均成本按照年增长率3%进行推算。测算结果显示到本世纪中叶，失能老年人长期照护需求总成本将会超过1570亿元，比2016年65.56亿元增长了23倍。

最后，对缴费率进行预测。职工参保按照全市职工年平均工资的5‰左右确定，居民参保按照全体城乡居民年人均可支配收入的5‰确定筹资标准。2016年筹集标准暂定为职工参保每人每年280元，其中个人缴纳每人140元（个人账户）、政府补助每人140元。居民参保每人每年140元，其中个人缴纳每人70元、政府补助每人70元。

2016年基本医疗保险参保人数1056万人，其中职工参保人员523万人，居民参保人数533万人。按照上述筹资标准测算，2016年缴费资金收入22.32亿元。其中，财政补助13亿元，个人缴费9.32亿元。

根据市老龄委调查数据显示，重度失能人员占失能人员的36.82％，全市重度失能人员约为5.28万人，以平均一位重度失能老人每月的护理需求费用6000元（预计服务单元费用，标准另行制定）测算，居民参保人员按照30％比例支付，职工参保人员按照35％比例支付，预计护理资金支出13.3亿元，当期结余9亿元。

参考目前OECD国家的居家照护和养老院照护费用分别由长期照护保险支付88%和41%，以此作为测算参考，结合天津市2016年工资水平并假定按照年增长率3%来测算长期照护保险的缴费率，计算公式如下：

从测算结果来看，2016年长期照护保险缴费率的范围在2.51%-2.53%，整体缴费率并不高，但长期照护保险缴费率增长速度很快，2030年缴费率范围在8.03%-8.09%，到2050年本世纪中叶更是高达21.66-21.82%。其原因一方面是由于失能老年人数量从2030年开始大幅增加，且增速较快，特别是重度失能老年人数量和比例都不断攀升，导致长期照护费用迅速增加；另一方面是由于老龄人口数量和比例不断攀升，同期劳动人口比例大幅减少，这势必造成在职员工缴费负担比例较高，缴费主体当期可支配收入减少。

三、 对于我国长期照护制度筹资的建议

长期照护与医疗保险不同，前者的风险具有持续性甚至永久性，在医疗技术进步和预期寿命延长这个不可逆的背景下，长期照护支付周期将不断延长，制度内资金实现收支平衡的难度将不断加大。随着老年人口，尤其是 80岁以上的高龄老年人比例的上升（从2005年的4%升至2050年的11-12%），到2050年 OECD国家长期照护支出占 GDP 的比重将提高到2-4%之间。因此，当前以及未来一段时间内，长期照护制度的财政可持续性将是制度推行关注的重要问题之一。在我国主流推行社会保险模式的情况下，对于长期照护保险筹资有以下建议：

第一，通过预防服务降低成本，老年人整体失能状况堪忧，应探索实施照护预防项目，从源头控制照护成本规模。长期照护服务按照服务内容可以大致分为预防、生活照料、基本医疗服务三类，其中预防服务是相对成本较低，但潜在收益较大的一类，良好的预防服务有利于失能人口规模的控制，进而减少制度支出。

第二、筹资渠道多层次的保障，明确社保职责边界。失能老年人护理成本增长较快，借鉴德国、日本等较为成熟的国际经验，并从中国的实际国情出发，我国有必要建立多渠道的融资机制，形成资金由政府、社会和个人多主体共同分担的社会型老年人长期照护保险制度。政府的责任首先应当体现在对最弱势群体的扶助。老年人长期照护是私人事务，个人和家庭是第一责任人，政府首先需要解决的应该是缺乏处理私人事务能力的弱势群体，精准支持弱势的个人和家庭。

第三、建立动态筹资机制。长期照护保险缴费率增速较快，可以通过立法加以明确，并需要对于公众有适当的解释和说明，保证其权威性。

特别鸣谢

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