王东进：概论医保的战略购买与购买战略

医改北京论坛（第13期）

主题：医保治理新格局下的医药价格形成机制

时间：2018年9月16日

地点：湖北  武汉

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来源：中国医疗保险

作者：王东进  中国医疗保险研究会会长

我国医保改革发展的过程，各种观点和主张的碰撞与争锋从来没有消停过。进入全面建成医疗保障体系的新阶段以来，特别是随着机构改革方案的出台，决定组建国家医疗保障局的讯息一经传出，便“搅动一池春水”。各种解读与观点沸沸扬扬，“激起千重浪”“卷起千堆雪”。先有论者将此次机构改革解读为“××模式的加强版”，后又有论者惊呼“超级医保局来了”。并在报刊上载文称“新组建的国家医保局，一边管着每年数万亿的医保钱袋子，一边成为医疗服务和药品的‘超级买方’，对医保类医疗服务拥有监管权力”；还有论者在报刊上撰文称，国家医疗保障局成立以后，将成为药品的“最大购买者”，而且“是典型的垄断购买者”，凡此种种，不一而足，颇有“浮云遮望眼”，亦或“迷雾扰心旌”之势。如果不拨开浮云、驱散迷雾，就认不清道、找不着窍，就很可能把医保改革引入歧路，给医保事业造成重大损失。

改革发展每到一个重要阶段和关键时刻，总是伴随各种见解的丛生与张扬，也必然产生各种思想观念的碰撞与激荡。这是自然的现象，也是必然的逻辑。也正是在这种碰撞与激荡的过程中，通过激浊扬清、去伪存真、正本清源，改革才沿着正确的方向呼啸前行，事业才在健康的道路上蓬勃发展。

我国医保改革发展的过程，各种观点和主张的碰撞与争锋从来没有消停过。进入全面建成医疗保障体系的新阶段以来，特别是随着机构改革方案的出台，决定组建国家医疗保障局的讯息一经传出，便“搅动一池春水”。各种解读与观点沸沸扬扬，“激起千重浪”“卷起千堆雪”。先有论者将此次机构改革解读为“××模式的加强版”，后又有论者惊呼“超级医保局来了”。

并在报刊上载文称“新组建的国家医保局，一边管着每年数万亿的医保钱袋子，一边成为医疗服务和药品的‘超级买方’，对医保类医疗服务拥有监管权力”；还有论者在报刊上撰文称，国家医疗保障局成立以后，将成为药品的“最大购买者”，而且“是典型的垄断购买者”，凡此种种，不一而足，颇有“浮云遮望眼”，亦或“迷雾扰心旌”之势。如果不拨开浮云、驱散迷雾，就认不清道、找不着窍，就很可能把医保改革引入歧路，给医保事业造成重大损失。

有鉴于此，将认知聚焦医保的本质内涵和功能定位，厘清医保购买的内在机制和发展逻辑，就显得十分必要而迫切。这就是撰此“概论医保的战略购买与购买战略”拙文的缘由和考量。之所以冠以“概论”二字，主要是虑及篇幅，不可能道其详，只能概括、概要地论及一些主要观念，以期引起大家的广泛关注与深入讨论。

既然是“概论”，于是笔者将医保的战略购买与购买战略概括为“三句话、六个位”：即坚守本位，提高站位；各就各位，互不越位；找准方位，监管到位。 

1

坚守本位，提高站位

医疗保险（简称医保）的本位，即制度本位（本质定位）是什么？并不是每个人都十分清楚的一个常识性话题。概括地说，医保的本位，就是通过统一筹集基金的方式，代表广大参保者购买医疗服务（即“团购”）的一种制度安排和运行方式。

通过这种制度安排和运行方式，有效化解社会成员个体难以承受的疾病风险和经济负担；有效改变相对于医疗服务供给方，个体患者始终所处的弱势、不利的地位；有效提升“团购”方的话语权，平衡医患之间的利益关系，为患者购买到性价比较高的医疗服务，既保障广大参保者的基本医疗需求与合法权益，又促进医疗卫生事业的持续健康发展。这样的制度安排和运行方式，决定了医保购买在制度运行中处于中心环节，贯穿于医保改革发展的全过程。

把这个中心环节抓住、抓好，医保制度就能稳健运行、持续发展，人民群众就能“实现花相对较少的钱、获得相对较好的医疗服务”，就能获得长期可靠的基本医疗保障，而医保在医改和健康中国中的制度性功能和基础性作用，就能正确而有效地发挥。反之，就会大打折扣，甚至“全盘皆输”，一切都无从谈起。

坚守本位，就是要坚守医保购买医疗服务的本位，而不是购买某个或某些药品（购买药品是医疗服务提供者的事）。购买医疗服务是一个动态的过程，而且是一个与医疗服务提供者不断博弈的过程。要想守住本位、在博弈中赢得主动，购买到性价比较高的医疗服务，既要靠制度设计和体制改革，更要靠购买机制的创新。中国医保改革以来，之所以一以贯之地强调深化医保支付方式的改革，在本质上就是要不断进行医保购买机制的创新（因购买才有支付，支付就是购买）。

医保购买机制的创新，最关键的就是要从一般性购买（也就是通常说的“按项目付费”，属于被动埋单式的购买）走向战略性购买（也就是通常说的“打包付费”，综合性、整体性购买）。战略购买与一般购买的区别在于，战略购买关注的是资源消耗的成本（即成本效益）和总体价值，而不是某个或某些药品、材料的价格。换句话说，战略购买就是以价值为取向的整体性购买。

经过这些年的不懈努力，许多地方的医保部门已经从一般性购买迈向战略购买的阶段，并取得了很好的成效。实践告诉我们，要实现医保战略购买，医保购买者必须创新购买理念、提高购买站位，即跳出眼睛只盯住某个药品、某个项目的价格的局限，站到全局、长远和整体价值、成本效益的战略高度，才能不断创新医保购买的机制，才能掌握医保战略购买的主动权。

在长期的医保购买（亦即医保支付）的实践中，各地探索创新了许多富有地方特色的战略购买的方式和机制。其中以江苏省淮安市为代表的按病种（病组）分值付费方式，就是最具典型性、创新性和实效性的购买（支付）的机制创新，也是一种具有中国地方特色的医保战略购买和购买战略。

淮安的按病种（病组）分值付费，融医保基金总额预算管理和按病种（病组）付费为一体，本质上就是一种注重综合价值的战略购买方式。它通过病种分值（即权重），表示出不同病种治疗的资源消耗差异，但并不显示各个病种明确的结算价格（俗称只见“分值”、不见“钱”），由分值决定付费。分值单价则由地区统筹基金预算总额与各医疗机构提供服务总量一同确定。所有医疗机构共享一个预算总额，实行预算硬约束。这样，就把医疗机构降低成本的外部压力转变为医疗机构主动降低成本、提质增效的内生动力（内驱动），成为一种自觉的行动。

有学者将淮安的这种方式称作“中国版的DRGs”。笔者对DRGs缺乏深入研究，不敢妄加附议。但从我多次的调研中所得的认知是，淮安的这种方式是从当地实际出发，是最接地气、最管用、最有效的一种战略购买方式，是医保治理结构的重大创新，是医疗机构、患者与医保经办机构协同关系的重构，是促进医疗服务提供方自觉降低成本、提质增效，实现医患保三方共存、相互制约与和谐发展的有机生态链条。

在调研中还了解到，淮安实施按病种（病组）分值付费以来（2003至2016）的13年间，参保职工住院均次费用共增长35.18%，年均增长仅为2.74%，远低于同期全国年均增幅14.5%的水平，其成效何其显著！

近年来，全国有许多省市的同行到淮安学习考察，有40多个城市在借鉴淮安经验的基础上，结合自身的特点又进行“二度创新”，都收到不俗的成效。据告之，广东省决定从2018年起在全省实施这种付费办法。淮安的按病种（病组）付费方式，获得了2014年第四届中国管理科学奖。2017年6月14日《人民日报》以“平衡医患保，结算有好招”为题，作了专题报道。

作为破解世界性难题的创新实践，和一切新生事物一样，淮安的这种方式尚存一些不足和不够完备的地方，也是难免的、正常的。但瑕不掩瑜，相信淮安的同志会在不断深化改革的进程中，在与各地同行的相互交流与切磋中，使这个具有中国地方特色的医保战略购买方式日臻完善，在更大范围实施医保战略购买、提升医保站位、掌握医保购买战略主动权等方面，发挥更好的示范引领作用。

2

各就各位，互不越位

各就各位，主要是指在市场经济体制的大背景下，政府、市场、企业（也包括医疗机构）在医保战略购买中要各归其位、各尽其责。首先是政府及其相关部门不要越俎代庖、包办代替，其余各方也不要超越职责边界、相互越位。

政府与市场、企业的关系，是市场经济体制的最基本、最重要的关系。我国经济体制改革几十年的基本实践，都是围绕如何认识、把握和处理这些基本关系展开和深化的。基本经验和基本结论就是，政府监管市场，市场引导企业；政府创造环境，企业创造财富；让市场在资源配置中起决定性作用。这些关系什么时候把握处理比较好，改革就顺利，经济就发展；什么时候处理不当，改革就受阻，发展就受损。这已经被几十年的实践所一再证明。

政府在医保战略购买中如何站位，如何发挥其职能作用呢？概而言之，主要是做好三个方面的事情：一是构建统一开放的市场（实体的和虚拟的、线下的和线上的）；二是制定市场交易规则；三是加强市场监管。千万不要披挂上阵、充当市场主体，直接参与购买活动。如果既当“运动员”又当“裁判员”，就非把事情弄糟不可。

市场在医保战略购买中的站位，是通过公平而充分的竞争形成价格。通过价格杠杆引导企业、调节供求关系，使资源得以优化配置。这就是市场在资源配置中的决定性作用。企业对市场信息、价格信号反映最敏感、最及时，会适时适度作出产业、产品结构调整。这要比政府的任何指令都有效、都管用。这就恰如我国经济学泰斗孙冶方先生在论述市场经济时的名言：千规律万规律，价值规律是第一规律；这重要那重要，市场法则最重要。

既然如此，那么在医保购买和医疗服务领域，为什么一些人总是对政府直接干预推崇备至，对市场的作用置若罔闻，甚至视如异端而排拒门外呢？究其根源主要是如下一些观念形态和利益藩篱在作祟：

一是长期计划经济体制环境中养成的陈旧观念和思维惯性。事业虽然已经进入了市场经济体制，进入了新时代，但一些同志想问题、出思路、定举措还停留在计划经济时期。似乎只有依靠政府亲自动“手”才能万事大吉。

二是受“医疗特殊论”的束缚。自觉不自觉地把公益性与市场规律对立起来，认为只有政府亲力亲为才是公益性，把政府行为等同于公益性。殊不知，全社会共同参与、共建共治共享，才是最大的公益性。

三是把医保战略购买混同于政府对药品招标采购，又把国家医保目录谈判与政府招标采购划等号。必须厘清，前些年某些政府部门推行的药品招标采购，是对医保战略购买的曲解，实际效果不好，应该认真总结汲取教训。而2017年首开的对入选国家医保目录的一些“特殊”药品的谈判，大家普遍认为取得很大成效。所遴选的44个药品，有36个获得准入资格，平均降价幅度在44%左右，个别药品降幅竟达70%。这次成功尝试，探索了一些过去不曾有过的新作法，摸索了一些新经验（已有专文论及，此处不赘）。但不能因此就得出结论，政府谈判可以决定药品价格；也不能推论目录谈判就是招标采购，就是医保战略购买。恰恰应该明白，这次谈判不是决定价格，而是发现价格，或者说在一定意义上“影响价格”，价格是在市场竞争中形成的，反映价值和供求关系的合理的价格，只能通过公平而充分的市场竞争形成。这次谈判也不是招标采购，而是为制定医保支付标准寻找市场信号。它与前些年某部门推行的药品招标采购不是一回事，也不可同日而语。在一定意义上讲，这次谈判是通过“市场换价格”的方式，确定某些“特殊”药品进入国家医保目录的“资格”与医保支付标准。恰恰相反，在医保战略购买的博弈较量中给了我们如下一些深刻启示：无形之手比有形之手重要；竞争实力比谈判技巧重要；购买服务比购买药品重要；战略购买比一般购买重要；强化监管比直接采购重要。

四是受误读组建国家医保局职能的影响。如前所述，有些论者（看似深谙医保，实际并不真懂医保）将新组建的国家医疗保障局的职能解读为“一边管着每年数万亿的医保钱袋子，一边成为医疗服务和药品的‘超级买方’；对医保类医疗服务拥有监管权力，不但是药品的最大购买者，而且是典型的垄断购买者”。这显然是对组建医保局的误读、误导。如果这些论者的立论“成立”，如果让这些论点左右了医保局的定位与运行，那它就有可能违背改革的初衷、走向歧路。如若是，那就可以料定医保局作为本轮机构改革的成果，很可能会成为下轮机构改革的对象。

3

找准方位，监管到位

医保战略购买是完善医保治理体系、提升医保治理能力的重要环节，也是一个复杂的有机统一的社会系统工程。需各层级、各部门、各方面广泛参与、通力合作。因此，找准各自的方位、尽自己应尽之责，就显得尤为重要。历史的教训是，凡认为有利于己的事都争着干，反之就“事不关己、高高挂起”，或者一哄而起，不恪尽职守，不按规矩出牌，结果把好事办砸。

因此，在实施医保战略购买与购买战略中，除了首先要处理好政府与市场、企业的关系外，还要处理好中央政府与地方政府、基层组织的关系，宏观层面与中观层面、微观层面的关系，属于“罗马”的归“罗马”，属于“凯撒”的归“凯撒”。做到分级决策、分类管理、协同监管。譬如国家层面，主要是顶层设计、制定法律法规、做好宏观调控；中央相关部委，主要是制定规章并组织实施；省级政府，主要是制定具体标准和办法；统筹地区（地市）、医保经办机构，主要是执行操作，重点是如何提高医保基金在医保购买中的使用效率；医疗、医药、医保、患者（代表）、专家（研究机构）、公众代表等，主要是在遵循各自规律、规则的前提下，协同配合，等等。总之，不能搞“上下一般粗，左右一个样”的所谓“大战略”“大手笔”，也不能一说什么重要，就一窝蜂地都去抓什么，没有布局和章法，必然会形成“打乱仗”的局面，必然收获甚微，甚至事与愿违。

监管到位，是政府在医保战略购买中的重要职能，是确保市场公平而充分竞争的重要保障，也是本轮机构改革赋予医保局的神圣使命。机构改革方案中明确指出，国家医疗保障局制定药品招标采购政策，并监督实施。关键词是“监督实施”，就是监管，而不是组织实施或亲自实施。遑论“超级购买者”“垄断购买者”。

监管到位，不仅是医保战略购买的重要环节，而且也是确保医保制度稳健运行和可持续发展的重要环节。从这些年各地暴露出来的问题看，医保运行中存在的制度风险、道德风险、社会风险（特别是巧立名目“挖医保、骗医保、坑医保”的欺诈行为和恶性案件）对医保基金造成的浪费、对人民群众合法权益带来的损失，比药品价格的失真所造成的浪费和损失有过之而无不及（媒体多有披露，此处不具）。不少地区在如何加强医保监管上，已经进行了一系列探索并取得了一定成效。但从总体上、全局上看，无论是认识还是工作都还不尽到位。因此，要乘本轮机构改革的东风，把对医保购买及运行的监管提升到加强医保现代治理、实现制度公平可持续发展的战略高度，从维护人民群众根本利益的全局角度，准确把握医保运行的规律和特点，转变监管观念、体制和方式，从事后监管转向事前事中事后全程监管，从单项监管转向综合协同监管。

做到全程全面、综合协同监管，一要靠法制，要有法律授权，做到依法监管；二要靠科技，运用网络化、大数据、智能化等现代手段，把“逮耗子”与“堵窟窿”有机结合，实现标本兼治；三要靠专业监管队伍，要造就一支敬业、专业、精干的“医保卫士”队伍，专司其职（也可借鉴一些国家的做法建立专门的医保反欺诈机构）。只有“三位一体”才能改变那种“鼠硕猫小”、监管不力、不到位的被动局面，才能全面提升医保战略购买、医保现代治理的能力和监管水平，确保医保战略购买与购买战略的顺利实施。

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