医保监管路在何方？

“医”“保”对话论坛(第12期)

主题：重特大疾病补充保险的建设与发展

时间：2018年9月21日

地点：宁夏  银川

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┃ 来源：中国医疗保险  廖化

有啥别有病，没啥别没钱，为了减少“有病没钱治”的悲剧，13亿中国人把钱集中起来，通过基本医疗保险互助共济，分担疾病风险。所以，医保资金也被称为“救命钱”，它的合理使用、安全可控，关系着十几亿参保人的生命健康。

对于骗取和浪费医保基金的行为，我们深恶痛绝。据统计，2012年发现医疗机构套取医保基金2.87亿，2017年发现套取医疗保险基金是2.07亿。2013年，全国欺诈套取、挤占挪用社保基金案件中，67%涉及医保基金。还有多少骗保行为未被发现？

除此之外，还有不合理用药、过度医疗等更难发现和界定的违规行为，造成的医保资金浪费也许更庞大。所以，医保基金监管工作——任重而道远。

雪上加霜的是，经济新常态下，企业有减负的需求，社保有降费的压力，医保的筹资水平很可能降低。同时，人们的健康意识不断增强，让抗癌药、罕见病用药进医保的呼声越来越高。一方面筹资难了，一方面支出多了，人们日益增长的医疗保障需求与有限的医疗保障能力的矛盾日益突出。

在这种背景下，医保基金要确保收支平衡、安全可控，开源已不现实，只有节流。其中最重要的一个节流手段，就是加强监管，避免浪费，提高基金使用效率。

问题想通了，是不是三下五除二把监管工作做好，就OK了？事情显然没那么简单。

随着全民医保的实现，我国的医保经办管理人员与参保人员之比平均为1∶10000以上，许多统筹地区甚至达到1∶20000以上，远高于大多数社会医疗保险国家1∶4000的平均比例。

医保经办虽然人少，但工作量可不少。负责内容大概包括：基本医疗保险基金的筹集、支付和管理；相关政策咨询解答、参保登记、费用征缴等；与定点医疗机构、定点零售药店协议签订、业务指导、服务监管、考核工作；基本医疗保险费的结算和支付；编制基本医疗保险基金的预算、决算等。

可以说，医保经办工作成为了人均服务人数最多，业务、流程最复杂的工作。

问题来了，靠人工和现有的信息系统审核来识别欺诈骗保、过度医疗、不合理用药等违规行为，其实已经落伍了，效果很差，欺诈骗保现象层出不穷就是明证。

医保监管工作又非常重要，必须做好，怎么办？只有与时俱进！

在互联网+、大数据和人工智能飞速发展的今天，基于大数据和人工智能开展医保智能监管不仅可行，其实也势在必行。

国家对此早有认识，从2012年开始，国务院和人社部不断发布相关政策，逐步建立对医疗服务行为的实时监控系统，推进医保智能化监控的应用。为此，做了大量前期工作：完善基础数据标准、建立监控规则库、开发监控系统等。

2012年8月在全国18个地区开展系统建设试点，截至目前90%左右地区建立了监控系统。2012第一年，共查实违规案例78370件，查实违规基金4004.49万元，涉及定点医疗机构1063家，定点零售药店245家，医生4581人，参保人员81713人。

目前，医疗保险业务数据已大量积累，虽然主要集中在市级，数据质量不高，但初步的数据基础还是具备了。且随着存储技术和数据分析能力的发展，大数据应用于医保监管的技术支撑也已经具备。

但现有医保监控系统确实比较初级，尚存许多问题。比如，数据不完整、时效性不强、准确性不高，质量有待提升。许多地方的医保经办机构缺乏主动应用的意识，对于跨业务应用的数据更是不足。监督偏事后，缺乏实时监管和综合分析的能力，有的地方甚至把监管系统当作一个“花瓶”摆着不用。

此外，医保数据的安全体系还不健全，随着数据规模的增长，数据链条的变长，数据来源更加多样，数据流动性也在增强，数据安全防护的难度不断增加，个人信息泄露的风险加大，传统的安全控制措施面临严峻挑战。

随着时间的推移，现有的医保监控系统面临的挑战会愈加严峻，只靠单纯的医保政策或临床医学规则来识别违规费用的能力会逐渐减弱。我们必须加快医保大数据平台建设，加快医保数据的汇聚，重新构建数据安全体系，为医保监管业务提供持续助力。

医保监管路在何方？有权威专家指向了“大数据+人工智能”。通过神经网络、机器学习、人工智能等深度数据挖掘算法，在海量数据中挖掘可疑行为，精准识别隐藏的违规、欺诈、骗保问题，精确定位异常场景，为医保反欺诈提供依据。利用大数据建模技术，在医保政策调整、制定过程中提供依据，让医保决策更为科学合理。还可以实现对医疗就诊行为、疾病爆发情况、医疗机构指标等数据实时监控，发现问题及时干预。

以大数据对医保支付方式改革的支持为例，可以通过大数据对药品名称、生产单位、使用量、价格等进行分析，从而为药品支付标准的制定提供数据和技术支撑，实现对不同药品区别定价。

技术实现其实不是问题，重点还是数据安全。医保数据涉及公民个人的隐私，目前我国开展大数据业务的小公司很多，数据泄露事件层出不穷，数据安全与个人隐私保护现状令人担忧。

国家对数据安全的规定有很多，其中有关个人隐私保护的规定是这样的：公民个人信息分为敏感信息、重要信息和普通信息，侵犯公民个人信息数量分别达到50条、500条、5000条的标准，则可能构成犯罪。对于“内部人”犯罪，则规定“减半计算”，从重打击。

还规定网络运营者不得泄露、篡改、毁损其收集的个人信息；未经被收集者同意，不得向他人提供个人信息。但是，经过处理无法识别特定个人且不能复原的除外。

我们既不能因噎废食，又不能违规滥用、泄露数据。所以医保监管应处理好大数据的应用与安全的关系。专家给出了以下建议：

一是医保大数据应用要有法可依，有完备的信息安全规章制度，明确信息传输、归集、存储、应用等各环节安全保障的责任主体和具体要求。

二是原则上不提供原始数据、全量数据，按照“可用不可见、数据不搬家”的原则向信息需求方提供脱敏后的加工信息，且只提供必要最小化的数据。

三是完善系统安全防护体系，防篡改、防泄露、防攻击。

四是建立接入机构的安全审查和监督检查机制，明确谁使用、谁经手、谁负责。

五是建立线上服务管理措施，包括身份认证、交易验证、风险防控、数据管控、行为追溯、黑名单。

此外，还可以做一些具体使用限制，比如规定只能用于信息需求方履职需要，不得用于其他目的或提供给第三方；尽量只用校核、比对、叠加等数据服务方式，限制进行数据导出操作等，等等。

综上，医保监管工作既重要又艰巨，只靠传统的监管手段已举步维艰。必须与时俱进，借助互联网+、大数据和人工智能的应用开展医保智能监管，大幅度提升监管效率，全方位打击欺诈骗保、过度医疗、不合理用药等浪费医保基金的违法违规行为。

此外，随着医保治理格局发生转变，相对于技术层面的改进，我们更需要从机制上解决问题，才能确保医保资金合理使用，安全可控，为医保事业发展提供持续助力。

注:本文改编自医保对话论坛第十一期的专家发言（景玺 人社部信息中心社会保障系统管理处处长）

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