撕裂的互联网医疗：线上商业能否经受“线下式”管理？

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┃ 来源：活粒  作者：张利

实体医疗机构为主、互联网医疗公司为辅的发展模式已经基本定调，这与传统的互联网公司发展逻辑并不相同，在监管加持之下，互联网医疗公司面临着一场大考

近日，三个互联网医疗相关文件的公布，为《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》，以及《远程医疗服务管理规范（试行）》,三个文件由国家卫健委和国家中医药管理局共同印发。

在国家远程医疗与互联网医学中心负责人卢清君看来，新规的颁发，小方面看，明确了医院来做什么，企业做什么；大方面，则确定了新型的生产关系。

新规为互联网医疗公司划出一个圈，互联网医疗的未来形态基本定调。至此，互联网医疗行业将是实体医疗机构为主、互联网医疗公司为辅的发展模式，这与传统的互联网公司发展逻辑并不同，在监管加持之下，这些公司面临着一场大考。

动了谁的“奶酪”

细则文件的出台让程远宇又喜又愁，愁大于喜。对于像他这样创业潮中涌现出的一批互联网医疗公司而言，喜的是有了政策保护伞，在规范范围内可以放开步子做事。

“没有明确的政府指令，还是有风险的，知道今天不知道明天，不知道什么可以做什么不可以做，而现在就很清楚，这些事情可以做，剩下的，公司在技术、运营等方面都可以创新。”乌镇互联网医院院长张群华告诉记者。

忧的是政策在一定程度上限制了互联网医疗模式创新的可能。新规延续既有的监管思路，对互联网医院的建立实行准入制，互联网诊疗必须基于实体医疗机构开展。具体到一些诊疗细节上，如首诊不得在线诊疗，而慢性病和常见病，在已有诊断病例的条件下，准许在线处方的开立，并可授权第三方实现配送等。

“‘线上线下一致性监管的思路’限制了‘新医疗服务模式’的创新潜力。”春雨医生CEO张琨在其个人公众号撰文如是称。

在这种模式下，互联网诊疗主体变为实体医院，那些不符合政策定位的企业以及业务不得不做出调整。一些曾经风靡一时的互联网医疗创新模式变得不合规。 “最简单的，轻问诊算什么？”卢清君分析，轻问诊从字面上说是医疗行为，但按新规，医疗行为的提供者应该是实体医疗机构。

互联网医疗行业人一直试图做的，是把线下的医疗商业模式搬到线上，而如今新规将线下对实体医疗机构的监管规矩搬到线上，增加了一些互联网的内容。

定价是关键。卢清君向记者透露，互联网医疗项目纳入医保的事宜也在起草中。大致思路是区分出什么是医疗项目，什么不是医疗项目而属于健康服务项目，区分之后，医疗项目由国家定价；而非医疗项目可以市场定价。

新规划定了互联网医疗的基本业务模式、管理模式，明确其中包含多少业务单元，消耗多少人力物力，才能定下价格，之后才能确定个人、政府医保、商业保险的支付情况。卢清君表示，“物价定下来，才能有合法的资金流通通道。”

政策风云

在最近举办的一次互联网医疗大会上，出席的各公司CEO不论商业、不谈用户，成了医改政策的解读者。“政策是决定性的。”一位业内人士说。特别是在医疗领域，政策的冷暖直接决定了行业的青黄。

去年5月，曾有一份非正式、非公开的征求意见稿在网上流传，该征求意见稿中显示，国家对互联网诊疗活动将实行严格准入管理，对互联网诊疗活动的地方监管部门、执业医生、服务内容和对象等给出了很多限制性规定，包括禁止首诊、必须依托实体医疗机构等。此后，原卫计委医政医管局医疗资源处的一名工作人员向澎湃新闻证实了该文件的真实性。

据原京东互联网医院院长何军回忆，此后各地卫计部门纷纷关闭了互联网医院申请，医院也不再接受合作。 “从2017年5月到下半年，资本退潮，各种合作也趋于冷静，我身边那些朋友的创业公司现在基本都倒了。”

出于对互联网医疗大趋势的坚信，何军还是入职京东，负责筹建京东互联网医院。2017年10月时，何军已经上交了互联网医院材料，“所有的材料都通过了，现场验收也合格，但执业许可证一直没有批复”。直到2018年4月左右，随着全国“两会”的落幕，他终于拿到互联网医院的证书，“不断地沟通等待，做技术、人员储备，非常漫长”。

全国“两会”期间，李克强总理在2018年政府工作报告中明确提出要实施大数据发展行动，加强新一代人工智能研发应用，在医疗、养老等多领域推进“互联网+”进程。

紧接着，4月国务院发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，允许依托医疗机构发展互联网医院。

这在一定程度上消融了冰封的互联网医疗行业，然而，并没有带来预想中的互联网医院建设浪潮。

此次新规出台，最直接的影响是互联网医院的牌照可以发放了。

此前，互联网医院只是一个名字而已。有的互联网公司直接注册名字叫做互联网医院，其实没有取得任何的资质；有些在银川市拿到的医疗机构执业许可证中，标注了可以开展互联网医疗的业务；一些医疗机构拿到了原卫计委颁发的互联网医疗试点，可与公司合作共同运营互联网医院平台。

6月，国家卫健委曾召集行业头部公司集中讨论，其中包括移动医疗公司、HIS厂商等，因此各地卫计部门的态度都是等细则出台。这次细则出台，时间要比预期晚一些。“各地卫计部门担心（自己）批准后，与细则相悖怎么办？”何军说，政策暧昧不明时，“各家都藏着掖着不敢去宣传这部分业务”。

据速途研究院数据显示，截至2018年4月，全国共有95家互联网医院。

这95家现在需要重新申报获得审批。按《互联网医院管理办法（试行）》规定，已经批准设置或备案的互联网医院，应当在本办法施行30日之内，按照要求重新提出设置和执业登记申请。

新政还厘清了复诊病人的概念。原来所谓的复诊病人，必须是同一个医生初诊后的病人再进行复诊，现在则不必限定同一个医生，比原先更开放；互联网医院上面可以开电子处方，处方可以外流。

记者走访的多位业内人士均表示，此次细则文件出台或将引发一波互联网医院的建设高潮。

前瞻研究院的一份报告显示，此前自2017年开始，互联网医疗的投融资逐渐遇冷，全年投资案例仅176起，较2016年缩水了43.8％。

互联网医疗公司的圈

互联网医疗服务的提供者的身份，将从互联网医疗公司手中夺出，交到实体医疗机构手中。

按《互联网医院管理办法（试行）》规定，互联网医院可以作为实体医疗机构的第二名称，也可以独立设置。这里所述独立设置，是必须依托实体医疗机构，并签订合作协议，由实体医疗机构提供医师、药师和信息技术支持服务，通过协议、合同等方式明确各方在医疗服务、信息安全、隐私保护等方面的责权利。

另一方面，医院本身承担着建设互联网诊疗的指标要求。《关于促进“互联网+医疗健康”发展的指导意见》中要求到2020年，二级以上医院将普遍提供线上服务。

不过，大部分的医院对互联网的理解和应用都处于初级阶段。

“全靠行政命令难以走通，关键是没有商业模式。”一位通信公司内部员工对《记者分析。

一些医院、地区都在尝试探索远程诊疗。郑州大学第一附属医院的远程医疗平台免费接入下级医院，进行远程会诊。上述通信公司人士分析，在软硬件等设备上投入维护费用一年上千万元，通过病人数量、尤其是疑难杂症患者数量增加来覆盖成本；贵州省则是选择政府投入15亿元，作为扶贫工程，建成省、市、县、乡四级远程医疗服务体系，满足基础的诊疗需求。

互联网诊疗，也因新规，使不同级别的医院，价值不同。

按照规定，医疗机构开展互联网诊疗活动应当符合分级诊疗相关要求，与其功能定位相适应。依托不同级别医院可以开展的科室类型也不一样，比如一级医院只能开展预防保健类业务，二级三级可以开展转诊、教学等一些危急重症的诊疗。“只要开展的项目不是太高端，互联网医疗公司只要收购一家一级或二级医院即可满足评审要求。” 何军说。

并且，互联网医院开设的临床科室，其对应的实体医疗机构临床科室至少有一名正高极、一名副高级职称的执业医师注册在本机构（可多点执业），这意味着很多县医院没有开展互联网医院的资格。“甚至一些好一点的县医院，最高级别的都是副主任医师。”程远宇道。

这可能导致两个局面：一是各级医院会自发开放互联网医院；一是互联网医疗公司会抢三甲医院。

何军认为，最终可能会跟挂号平台一样，一开始各种平台蜂拥而至，后面变成省市级互联网医院平台。

作为中日友好医院医务处副处长兼远程医疗中心主任，卢清君向《记者透露，中日友好医院将申请互联网医院牌照，“有些业务必须以互联网医院的形式做，否则就违规了”。

在中日友好医院远程医疗平台上出诊的，不仅有本院医生，还有外院医生。新规之下，医生不需办多点执业证书即可从事这项业务，绕过了线下多点执业的限制，至于责任，则是“谁主张谁负责”。

尽管如此，卢清君也怀疑公立医院会争相建设互联网医院，“医疗机构很冷静”，首先用互联网诊疗这种方式即可满足自己的业务需求；即使建互联网医院，医院备案即可，“这样自己做，自己的责任，不用担心控制不住”。

新规将互联网诊疗的责任主体放在实体医疗机构，但在实体医疗机构与互联网医疗公司的合作中，由于没有定价，公立医院没有合法的资金通道获取收入，钱进入公司的口袋，医院挣不到钱。在这种模式下，公司收钱，医院担责，何以激发医院的积极性？张群华告诉记者，在政策出台之前，曾进行过讨论，“总是探索在前，政策在后”，通过双方协议可以解决。

在张琨看来，期待传统医院为主力拥抱互联网，就好像让一个坐着的人拔着自己的头发站起来，行业的变革不能指望传统市场里的既得利益者，“一些业务领域应该给予非医疗机构的创新者一定市场空间”。

对新兴者而言，自建实体医疗机构成本高、周期长。何军分析，民营资本尽量不要建三甲医院，但恰逢企业医院今年底必须完成改制，民营资本借此收购不失为一种好选择。

互联网公司如何继续它们的故事

在以往的逻辑中，在线医生数量关乎互联网医疗公司的估值。各大平台争相将在线医生数量作为手中的王牌，而不论医生从业年限、资历等，数量是一切。

新规对互联网诊疗医生的从业年限做出要求，重新定义了在线医生的价值，这意味着互联网医疗公司的估值需要重新考量。

新规规定，医师需具有三年以上独立临床工作经验，并经其执业注册的医疗机构同意。而目前互联网医疗平台用户大都是中青年医生，年龄多在30岁-39岁。百度统计数据显示，丁香园用户中，这个年龄段占比59％；医联占比57％；好大夫占比64％；微医占比57％。

一般而言，三年工作经验意味着医生完成了规范化培训的第一阶段，需要医生对疾病有认识，“如果他自己还没有认识，隔着屏幕跟患者对话，本身是个很大的风险”，卢清君认为，从医疗风险角度，这已经很放开了。

互联网医疗公司还需要面对成本的攀升，包括软硬件成本、商务成本等。

新规指定，用于互联网医院运行的服务器不少于2套；拥有至少2套开展互联网医院业务的音视频通讯系统；至少有2家网络供应商提供网络服务等。程远宇说，这相当于每家医院的成本翻倍，但从安全角度考虑是好的。

之前，找几个大医院专家签约就可以做远程诊疗，而新规规定互联网医疗公司与医院合作，需要院长签字，这增加了企业商务成本。

如果互联网医疗公司被定位为医疗信息化提供商，有可能分一杯羹的，还有传统的信息化厂商。医院原先就用了这些厂家的系统，如果想要办互联网医院的话，只需在此之上接一套互联网业务系统即可。“医院的第一选择一定是基于原有系统改造扩容。”卢清君说。

上述通信公司内部员工告诉记者，互联网医院有可能成为一道口子，成为信息化厂商全面“进攻”医院的契机，“原来医院是个封闭的系统，建了互联网医院之后，会涉及信息系统与原有系统协调问题，可能带来升级改造的商机”。

在这场角逐中，互联网医疗公司拥有较强的运营能力，不过，卢清君分析，“互联网医疗公司很多人是IT人士，与医疗信息化公司在本质上没有差别；如果医疗信息公司愿意进入这个领域，三五年后格局也是会变的。”

至于未来盈利，记者走访的多位业内人士均表示，医疗一定不是高毛利的行业。

一方面基层地区患者购买力低，加之医保控费等，蛋糕难以做大；另一方面，注册的医生有限，其除了医院的本职工作之外，碎片时间有限，那么多公司去抢这个时间，终究有天花板。

即便互联网诊疗纳入医保，也是利弊两说。医保虽能推动互联网医院发展，但如果以医保价作为平台收费价格的话，互联网医疗公司收入难以做大。

药品成了一些企业瞄准的“肥肉”，构建自己的医疗服务环节后，再构建从B到C药品的闭环，以迎接处方外流的市场机遇。何军认为，互联网医疗公司把闭环做的越全，盈利水平越可期。不过，在公立医院以药养医模式没能彻底打破之前，处方难以流转出去。

“关键在于是否符合医改的方向。”卢清君表示，在任何一个国家，像医疗这种国家管控的行业，肯定要跟着国家医改政策走，医改政策一个最大的格局就是分级诊疗。如果想通过互联网把基层患者虹吸到大医院，与政策是相悖的，当下效果好，但是未来必然不能发展起来。

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延伸阅读：

　　互联网从的根本理念主要是开放、共享、平台三种意识，在这样的背景下医保部门要发展适应互联网+时代的挑战和新的格局，也要基于在理念的平台上重新进行再造和发展，特别需要注意反观互联网+医疗如何发展。

　　首要问题：“互联网+”时代，医保如何定位？

　　首先一定要讨论的，是互联网+医保的定位问题，这是决定医保未来发展方向的基础，也是必须一开始就明确的地方。在互联网+背景下，医保该如何定位呢？来捋一捋医保和医疗的关系，这一点不仅现在如此，未来也如此：

　　医疗机构负责提供医疗服务，医保部门负责购买服务，从这点来看，医保部门永远是医疗服务市场上的需求侧，而医疗机构是医疗服务市场上的供给侧。所以互联网+医保如何发展医疗保障的道路，首先一定要从互联网+医疗的服务的发展的路径去反观互联网+医保发展的基本的思路。总的来讲，未来的互联网+，既然是一个开放的时代，那就不应该再是一种准入式管理，要转换思维模式，更多体现一种底线意识。

　　思维模式：“互联网+”时代，医保如何购买服务？

　　互联网+条件下，医保部门向医疗机构购买医疗服务的思维总体上可以概括为一个基点、两个目标、三条红线：

　　一个基点，就是要一定要树立医保部门始终是医疗服务市场作为患者代理人的第三方支付的角色。互联网+是一个工具，脱离了医疗核心的本质，它还要体现医疗保险制度设计的根本理念，也就是“我是谁”的问题。

　　两个目标，就是要利用互联网促进医疗市场供给侧和需求侧目标的趋同，实现医保基金的控费和提高医疗服务质量两个监管目标。因为医保部门在做的始终是供给侧和需求侧之间猫和老鼠游戏的关系，但是互联网基于大数据的应用可以进一步解决信息对称的问题，有助于实现供给侧和需求侧两个目标的趋同。

　　三条红线，也就是一种开放的底线思维。第一条红线是凡是在互联网上涉及医疗安全的、医保部门支付的医疗行为，都要符合国家法律法规规定。医保说到底是一个支付功能，所以它的支付一定要合法。第二条红线是要保证数据安全，数据的安全是互联网时代管理中的一个根本的问题，技术的第三方要确保参保人个人信息隐私安全，但是这种安全不是指绝对安全而是相对安全，如果过度追求绝对安全进行物理隔离的话，也就永远踏不出互联网时代的第一步。第三条红线是要确保基金安全，医保基金流不能发生变化，仍旧要按照社会保险基金财务管理制度进行执行，因为基金流的设计的背后是医疗保险制度本身的特征。

　　落实方法：“互联网+医保”如何发展？

　　1 反观“互联网+医疗”的发展

　　医保作为付费方，“互联网+医保”如何发展，首先要看相对方“互联网＋医疗”如何发展。那么“互联网+医疗”的发展过程将延续什么样的路径？从制度发展以及行业发展的规律来看，可能会分三步走——

　　第一步是以改善就医体验为核心的医疗服务资源的优化：主要包括包括序列预约调度、门诊预约优化、服务资源的配置，以及医疗线上线下运行效率提升等内容。互联网+医疗从本质上打破了医院的围墙，重新构建新的医疗生态圈，所以依托互联网平台和各种算法植入，可以改变患者的就医方式、就医体验、购药方式和医患关系等等；同时，依托手机APP预约医院专家，通过最优的算法，可以更多地利用互联网平台配置专家的碎片化的时间，帮助患者寻找最优化的就医途径，实现整个医生集团的医疗资源配置效率的进一步提升。

　　第二步是以提高医疗服务质量水平的医疗诊治模式的优化：一是对诊前、诊中和诊后开展更多的业务，例如培诊、预约手术、病床以及提供慢性病整体解决方案（电子病历+健康管理）等，主要通过互联网平台实现了电子病例、健康管理相结合的新的探索；二是充分利用医生集团的资源，辅助穿戴医疗传感终端等信息采集技术，随着数据挖掘技术、数据传递技术以及数据远程终端的采集技术的不断发展，通过疾病初诊智能判断和在线配对，实现问诊；三是利用好各学科高端医生资源，形成医生的人脑和人工智能相结合的医学诊断与服务的新模式。

　　第三步是以个性化精准医疗为核心的人工智能医疗的发展：第一阶段仍旧以经验医学为前提，即基于每个病种建立最优的诊断模型，这相当于从现在以单一疾病全人群共用的一般先验式路径向以基于个人诊断要素的后验式个性化治疗方案转变；第二阶段是人工智能的高级阶段，它将以精准医疗为对象，通过自学习和反馈学习的模式实现了对医疗诊断行为完全新的创新。

　　2 分析“互联网+医保”的发展

　　这样来看，在互联网+医疗发展的影响下，互联网+医保的发展也可以相应分三个阶段：

　　第一个阶段主要是以提高费用报销便捷性为核心的医保支付流程优化探索阶段；第二个阶段是以提高健康管理水平为核心的医保远程医疗探索阶段；第三个阶段是以人工智能应用为核心的医保支付方式的探索阶段。

　　在第一个阶段里，医保需要做的主要是这四件事情：一是医保卡的脱卡结算，目前电子社保卡已经开始发放，对于脱卡结算来说已经走出了关键的一步。二是建立医保网上定点药店的管理制度。三是建立互联网医保基金支出户的管理平台。四是建立推动医保慢性病药品配送到户的机制。（倪沪平）

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