健康中国，商保如何精准发力？

医改北京论坛(第14期)

主题：医保门诊慢性病管理机制创新

时间：2018年10月19日

地点：江苏  南京

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┃ 作者：中国医疗保险  杨一

五年前，如果有朋友向你推销商业保险产品，你的内心大概是拒绝的；如今再有销售员向你推荐商保产品，你很有可能是要仔细考虑一下，甚至会主动帮家人购买不同的保险产品。

几年之间，商业保险在我国获得了突飞猛进的发展，可归于国家有政策、百姓有需求、社保有空间、国外有经验的“四有”外部因素，在健康中国大背景下，下一步商保如何找准定位、精准发力是值得业界人士深思的问题。

国家有政策

2014年，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）提出把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，同时发挥保险风险管理功能，完善社会治理体系。

2015年，财政部对商业健康保险试行个人所得税税前扣除政策。

2016年，习总书记在全国卫生健康大会上提出把人民健康放在优先发展的战略地位，强调“没有全民健康，就没有全面小康”。同年，在推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险过程中，提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力”。

之后又有上海、山东等省市提出医保个人账户余额可以用来购买商业健康保险。从以上可以看出，国家频繁发文为商保的发展提供了宽松的外部环境，有了“尚方宝剑”商业保险可以大有作为。

百姓有需求

2016年，EY对2000多个中等收入水平的城镇居民进行了医疗保障满意度调查，大部分的受访者（54%）对公共医疗保障服务评价选择了“一般”，39%的受访者选了“不满意”，只有7%的受访者表示“满意”或“非常满意”。

同时，受访者对大额医疗支出信心不足，自费医疗支出，尤其是大额医疗支出仍是老百姓主要关心的问题，应对未来可能的医疗花销，约有33%的人表示没有积蓄，而40%的人积蓄不超过10万元人民币，仅有22%的人表示有足够的积蓄以应付未来可能发生的各类健康问题。

与此同时，我国人口老龄化日益加剧，中国65岁以上人口1.6亿，在总人口中占比11.4%，预计2050年增加到3.3亿，占比36.5%，老年人慢性病发病率是平均人口的3.2倍，高龄化伴随失能老人增加，预计失能老人每年以150万的体量增加。

慢病患病率逐年攀升，2016年我国糖尿病患者为1.1亿，23%的成年人患有高血压，慢性病占总体疾病负担的80%；癌症发病率逐渐增高，2017年我国平均每1分钟就有7人被诊断为癌症；前一段时间，一篇《流感下的北京中年》风靡于网络，一场流感几乎掏空了一个北京中产家庭，更加刺激了人们的保险神经，唤起了人们的保险意识。

中国城镇化进程快速发展，中产阶级持续壮大，人们购买力增强。2006年至2015年，中国城镇化率以平均每年3.16个百分点的速度发展，城镇人口平均每年增长2092万人。2015年，城镇人口比重达到56.1%，比2006年上升了11.7个百分点，城镇人口为77,116万人。

根据瑞信银行2015年发布的《全球财富报告》称，中国中产阶级人数达到1.09亿，超过美国的9200万，居世界之首。可以预测中国中产阶级的数量和拥有的财富在未来仍有较大的上升空间，中产阶级的壮大为商品的销售提供了良好的购买力基础。

社保有空间

我国建立了广覆盖、保基本的医疗保障体系，当前基本医疗保险几乎实现了人口的全覆盖，但是根据人社部、卫计委以及保监会的相关资料，去年我国医疗卫生总支出为5.16万亿，其中个人支出占46.4%，基本医疗保险占47.4%，商业保险占3%，基本医保的保障水平受经济发展水平的限制，个人支出部分比例仍然较高。

另外，我国基本医保保障设定了保障范围，对于药品、诊疗项目、服务设施三大目录外的医疗费用不予报销，根据平安保险公司所做的调查，约有77%的人表示他们所使用的药物不在国家基本药物目录（EDL）上，有65%的人表示扩展处方药的保障范围是个人健康险计划最重要的服务，58%受访者期望针对处方药有更高的报销比例或更低的自付比例，39%的受访者期望可以覆盖EDL没有的处方药。

国外有经验

美国医疗保险体系除了针对65岁以上老年人的联邦医疗照顾保险（Medicare）和针对穷人的医疗补助保险（Medicaid）两套保险系统外，以雇主提供的私人健康保险为主导，覆盖了美国40%以上的人口。

从70年代开始，美国开始探索联邦医疗照顾保险由商保参与经办，80年代开始允许给商业保险机构划拨医保基金，由商保公司进行精细化管理，承担完全风险，国家对商保公司进行监管。截止目前，商保经办的方式占到参保人的30%以上，商保公司会给予参保人不同的保险产品和服务的选择。

商业保险与社保进行合作，产生了明显的作用：从2006年到2016年，Medicare住院服务部分的支出下降1/3；2000至2012年间，Medicare人均支出的平均增长率为7.4%，2010年至2016年间，年均增长下降至1.3%，预计Medicare人均支出在未来10年的年均增长率为4.5%，略低于商业险增长率。

同时，商保为了体现自己相较于Medicare管理的优势，会提供一些健身、眼镜、听力设备、预防性牙科服务及处方药等补充福利。国家对商保参与管理进行监管也促进了商保的管理变革，例如对于药房处方和慢病的管理规范化。

商保的机遇

从我国保险市场现状来看，中国的健康险规模还很小，但是增速高。健康险保费收入仅为4389.46亿元，占中国保险市场总体12%，较寿险、财产险业务相比规模尚小，过去5年，年均增速在40%以上，反映了消费者对于商保产品的诉求。

同时，个人重疾险占据主要地位，对于医疗供给方缺乏关联互动。疾病险占比最高、增速最快，去年全年实现保费2,494亿元，同比增长46.9%，占比达56.8%，主要为长期重疾险；医疗险其次，占比为32.3%。对标国外的医疗险，我们国家的主要是定额给付型的长期重疾险，对于医疗供给方缺乏关联与互动，报销型的医疗险对于医疗供给方创新与发展更具意义。

再次，从销售渠道看，传统渠道以个人代理渠道为主，新兴互联网渠道增速高。当前，我国商保在参与经办方面做了很多探索，以平安医保为例，主要从支持医保信息化管理、人群风险分层合理控费、个人账户购买普惠型重疾险、癌症靶向药商业保险等方面做了实践探索。

今年5月底，国家医保局挂牌成立，将人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责进行整合，为商保的发展提供了更好的机会。

统一的医保管理体制为商业保险发展社保经办业务提供了发展空间，社保经办的统筹层次提高，经办业务可扩展至省级范围。同时有助于商业保险发挥保障的补充作用，基本医保所承担的职责有一定限度，如何更好地发挥商保的配套作用应是商业保险公司认真思考的问题。

再次为保险公司增加业务利好机会，改革将加强医保控费，减少不合理和虚高的医疗费用支出，可能会降低包含社保目录内医疗费用报销责任的医疗保险的赔付额，意味着保险公司的业务成本将有所影响。

最后在严格管理的医疗服务和药品价格体系下，高端人群的医疗服务需求难以满足，或将有益于保险公司差异化医疗险+服务的业务发展。在此契机下，商保如何配合医保推动医疗服务体系改革，进行社商合作和精细化管理成为当前的重要命题。

同时，在利好的外部环境下，商保在发展过程中需注重加强用户信息保密工作，避免信息泄露，保护用户信息安全；监管部门需加强对相关业务的监督管理，维持良好的市场发展秩序，维护老百姓的切身利益。

注：本文改编自医保对话论坛第十二期平安医保科技首席医疗官、副总经理郑毅的专家发言

特别鸣谢

天普药业

赛诺菲

康缘药业

辉凌医药

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