社保与商保如何合作 来看看“中国特色”

┃ 来源：中国医疗保险   杨梓

本文根据人社部社保中心书记、副主任熊先军3月17日在第八期医改北京论坛上的讲话整理而成。

我国是一个经济发展不平衡而且国情相对复杂的国家，国民的医疗保障需求也纷繁复杂，必须建立多层次的医疗保障制度，针对不同消费能力、不同医疗需求的人群，提供不同层次的保障服务，来抵御疾病带来的风险。在多层次的医疗保障制度当中，基本医疗保险与商业保险都是不可或缺的组成部分，二者在不同层面上发挥各自的重要作用。但在现实中，往往会发现商保尚未发挥自己应有的功能，其地位还需明确。商业保险到底该如何发挥它应有的作用？这事儿还得从根源上说起。

社保与商保的本质与区别

要分析商业保险的发展方向，还是要从基本医保与商业保险的关系入手，二者的联系与区别可以从经济学常识来解释。

说到联系，不管是社保和商保，都总归是保险，最后都通过保险基金的互助共济来化解一部分风险，达到了减轻参保人负担的作用，运营都要要求收支平衡有结余。

而二者的本质区别，我们可以从三方面分析一下：

一是出发点不同

毋庸置疑的是商业保险的最根本动力是营利，而社会医疗保险作为一种收入再分配，其目的是为了维护社会的公平、公正，为了降低不同收入人群之间获得医疗服务的差距，是一个公共目标，跟赚钱无关。

现在有一种声音说当今社会当中商业保险发生了改变：一来，有一些商业保险产品可能并不赚钱，甚至是亏损的；二来，在互联网高速发展的当下，很多商业保险产品和社会保险一样并不进行风险选择，最后也达到了互助共济、减轻百姓负担的作用，所以这样来看，商保公司现在的首要任务不是赚钱了，社会责任也很重要。

事实果真如此吗？正如亚当·斯密在经济学巨著《国富论》中所说：“我们每天所需要的饮食，不是出自屠户、酿酒师或面包师的恩惠，而都是处于他们自利的打算。”所有商业活动——包括卖商业保险与商业保险产品——的出发点一定都是为了赚钱，在这个过程中达到了满足其他人需要的结果，这种结果也是保障商业发展的前提，如果没有这种结果，商业就发展不下去。

但，绝对不能因此而颠倒了商业的结果与目的的关系。而就现实的商保公司的实践来看，即便公司的某种产品不赚钱，也总能把营利方式转嫁到别的产品上，比如运用获得的数据开发其他产品，这种“羊毛出在猪身上”的做法正是商保公司愿意某种产品亏损的动力，从整体结果来看，无论如何都是要赚钱的。

二是决策方式不同

商保公司做决策一定以资本为前提，谁投资的资本大，谁的权力就大。而社会保险的决策方式是政治选择，可以分为两种：一种是自上而下的决策，在政治制度相对集中的国家中比较常见，比如我国；另一种是自下而上的决策，是民意代表政治博弈后的结果，比如德国。

三是组织架构不同

决策方式的差异实际上已经决定了组织架构的不同：商业保险公司按照股权进行架构，最后聘用经理人进行管理；社会保险的组织架构通过选举或上层委派产生，绝对不会以资本大小来建立组织架构。

中国特色的社会医疗保险与商业保险

在上面我们用挺长的篇幅来讨论了社会医疗保险与商业保险本质上的不同，不过既然是要分析在我国的情况下如何定位与构建良好的社保商保关系，那还要加上我们的“中国特色”再讨论一番。

我国的社会医疗保险由公费医疗改革而建立，学术界一直称之为“社会保险制度”。但我们的中国特色社保制度其实只是学习并运用了社会保险的一些筹资框架和支付框架，而从来没有用像德国等国家的管理框架。德国的社会保险有一个重大原则——社会自我管理，以社会民主选举的方式产生代表与组建机构；而我们社会保险一直由政府在管理和经办。

前些天国务院机构改革宣布了要组建国家医疗保障局，把基本医疗保险、大病保险、医疗救助等等都纳入其中，这个国家机构的出现意味着我国的社会医疗保障制度真正成为一个国家化的保障制度。但这种制度与英国的国家保障体系也不一样，最大的区别出现在服务环节，英国把钱给到医院，医院再免费提供服务，而我国的国家医疗保障局独立于卫生部门，采取向医疗机构购买服务的方式，实际上构成了买卖关系。

所以，中国特色的社会医疗保障制度，“特”就“特”在于此——既是国家保障，是发挥政府作用，又要充分发挥市场的作用。

中国特色的商业保险有一个很大的特点，它的资本构成比较复杂，国有资本是其中的重要组成。国有资本作为“资本”来讲一定要追求利润，但是“国有”二字资本又赋予了它另一个很重要职能，即保障民生，国有资本赚到的钱最终也要让国民分享。因此在这种情况下，中国的商业保险出发点可以说是模糊的，或者说是双向的，又要赚钱，又要承担国家的一些义务性功能。

正因为我国的社会保险和商业保险存在的这些中国特色，在保障制度的建设和发展中，特别是多层次的发展中，就会产生一些迷惘、矛盾的地方。但是这些迷惘和矛盾的地方，恰恰可能是今后二者共同合作的机会。

商保如何在我国医疗保障体系中发挥作用

下面回到我们的主题，商保在现有的保障体系当中应该发挥怎样的作用？

显而易见，一个很明确的事实是，我国的医疗保障制度是政府主导的，而“中国特色”也决定了我国的商保不可能抛开保障民生的目的来进行纯粹的商业活动，那么，无论如何，商业医疗保险产品在整个以国家的社会医疗保障制度为主体的体系内，应该起到的是辅助性作用。虽然是补充性的角色，但在整个制度当中是必备的架构，不可或缺。

当然，商保公司开发出来的商业保险产品一定要正常逐利，这样才能保证产品的质量与效率。不过逐利的方式可以有所不同，可以将产品定位在保障高收入人群，直接从产品本身赚钱，也可以开发普通的低消费产品，让平民百姓也参与其中，然后“羊毛出在猪身上”。

此外，在中国特色的情况下，商保与社保的合作也必不可少，在制度建设、管理方法上可以由国家来做，而商保的效率与服务有优势，在一些具体的经办业务上可以参与进来。目前在长护保险领域，一些地方探索社保负责制定制度框架，同时允许商保公司参与进来一起制定政策，为长护保险的管理带来了新的理念与新的方法，在后期的具体服务，比如参保人资格评定与上门的照护服务等方面都由商保公司来做，取得了很好的效果。

最后，讲到合作，还希望不论是坐拥国有资本“撑腰”的商保公司，还是国家各相关政府部门，大家都把身上的“官气”拔掉，转变理念，少谈“自身优势”多谈“合作”本身，少比较多联合，这不仅决定了今后商保在整个制度建设中能走多远，也才能真正地实现我们保障制度的本质——为老百姓服务。

特别鸣谢

三生制药集团

BD中国

北京诺华制药有限公司

默克生物制药

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs