多管齐下，维护医保基金安全

青年药政论坛(第18期)

主题：肿瘤药品国家医保谈判及实施

时间：2018年11月25日

地点：北京

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来源：中国医疗保险

作者：高远祖  天津市医疗保险监督检查所所长

日前，中央电视台曝光了沈阳市两家定点医疗机构通过办理虚假住院骗取医保基金的案件，引起社会广泛关注。这些案件的发生表明，虽然国家一再要求各地加强监管，打击欺诈骗保，维护基金安全，但实际上我们的工作依然存在很多不足和有待完善的地方。

案件中，不法分子为了谋取私利，有组织、有分工地实施诈骗；部分医生罔顾职业道德，虚构诊疗服务；一些参保人员为了贪图小利，沦为犯罪分子的帮凶。毫无疑问，这些行为不仅侵害了医保基金安全，也严重危害了医保运行秩序，必须要依法予以严厉打击，不能手软。

医保基金，是群众的治病钱、救命钱、健康钱，关系着每一名参保人员的切身利益。维护医保基金，责任尤为重大、任务十分艰巨。近年来，全国各地医保欺诈骗保案件屡禁不绝，手段五花八门，性质愈加恶劣。

为此，国家高度重视，不断要求各地加强监管，加大打击力度。全国人大常委会也出台了立法解释，明确骗取医保基金属于刑法规定的诈骗公私财物的行为，将欺诈骗保行为纳入刑法规制范围，其决心和力度不可谓不大。

但从现实来看，必须要认识到，防范和打击医保欺诈骗保违法行为是一项长期性、系统性工作，要从法律、管理、监督以及舆论引导等各个方面，多管齐下，堵塞漏洞，联合发力，不断完善监管体系，才能维护医保制度健康可持续发展。

完善法律依据

目前，医保监管领域主要依据的法律法规，在国家层面上，主要包括《社会保险法》《行政处罚法》《刑法》等。从违法行为认定来看，现有法律规定比较原则化，未明确列出各种具体的违法情形，实际工作中只能依靠地方政府规章或规范性文件，对于哪些行为是违约行为、哪些行为是违法行为、哪些行为构成犯罪等，各地的理解和认定也不尽一致；同时，在裁量标准上也不明确，是否处罚，处几倍罚款等，都亟需国家法律予以统一，以维护法律权威。

从制度设计来看，全国范围内尚未形成比较符合医保专业化执法特色的制度设计，执法主体、执法范围、执法程序不甚明确。下一步机构改革职能调整后，要尽快以法律的形式，专门对医保监管的制度体系进行规定，明确执法主体、违法行为认定、执法程序、裁量标准和法律责任等内容，为公开、公开、公正开展医保监督执法奠定法律基础。

严格支付管理

医保支付方式改革是医保制度建设的核心，是抓好医保工作的“牛鼻子”。加强医保监管，也要在这个“牛鼻子”上大做文章。无论欺诈骗保有什么花样、手段有多复杂，最终都是以医保基金的支付为目标。因此，务必要把好这第一道关口，守好这第一道门。

一是在智能审核上下功夫，通过在医保审核系统中嵌入医学知识库、用药规则知识库、医保政策知识库等，提升大数据分析筛查的科学性，最大限度地保证医疗服务行为的真实性、合法性、合理性，让医保基金真正用到刀刃上。

二是深化医保支付方式改革，通过完善多元复合式医保支付方式，推进医疗服务和支付方式规范化、精细化管理，实现医疗费用和医疗质量双控制，引导医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。

三是充分发挥协议管理的作用，建立完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，对存在违法违规行为的定点医疗机构，要坚决扣除考核预留金，并根据实际情况暂停、中止或解除医保服务协议。

强化监督检查

当前，打击欺诈骗保作为医保工作的重中之重。作为医保监督检查部门，更要敢于主动发现问题、敢于严肃查处问题，并不断完善监管手段，创新监管机制，常抓不懈、久久为功。

一是加快推进智能监管，结合执法经验，利用大数据分析总结违法违规行为的规律和特点，进一步细化监控指标，让违法违规行为无所遁形，并积极探索将“互联网+视频监控”、人脸识别、药品全程追溯等技术和手段，应用到医保监管过程中，不断提升智能监管水平，实现精准执法。

二是加大监督执法工作力度，以机构改革为契机，对现有医保各管理部门的力量进行有效整合，切实壮大行政执法队伍，以网络筛查、日常检查、专项检查、联合执法等形式，全面加强医保监督检查的力度、频次和覆盖面，对各种违法违规行为，发现一起，查处一起，予以严厉打击，形成持续打击欺诈骗保的高压态势。

三是强化责任追究，对欺诈骗保的单位和个人，要严格按照法律法规的规定，严肃追究其相应责任，骗取的医保基金要一律追回，并依法处以2-5倍罚款；对案件查处和执行情况要及时通知经办机构，严格按照协议有关规定处理；对相关直接责任人有执业资格的，要及时通报有关部门依法吊销执业资格，并依规依纪追究其党纪政纪责任；对涉嫌构成犯罪的，要及时移送公安机关立案侦查，严肃追究其刑事责任，绝不能以罚代刑，放纵犯罪。

要通过健全完善的责任追究体系和工作衔接机制，调动各方积极性，共同构建打击欺诈骗保的综合监管体系。

加强宣传引导

欺诈骗保案件多发频发，一个重要的原因就是部分医院和参保人员的医保法制意识淡薄，唯经济利益至上，没有认识到医保制度的安全有效运行，对每一名参保人员和社会和谐稳定的重要意义。因此，医保管理部门要着力从两方面进一步加强宣传教育。

一方面，应坚持正面引导，通过群众喜闻乐见的形式，如广告、动漫、移动互联网等渠道，广泛宣传医保政策、医保知识、医保法律，坚决纠正把医保当做一种“福利”的错误认识，树立正确的保险意识，共同维护医保、建设医保。

另一方面，要加强警示教育，加大对违规违规行为的公示曝光力度，对查处的违规违规案件第一时间通过网站、微博、微信等向社会公示公告，形成有效震慑。同时，要加快医保诚信体系建设，将违法违规信息纳入社会征信系统，通过守信激励和失信惩戒，积极营造全社会共同监管的良好氛围。

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