清晰的目标与复杂的博弈：刍议我国4+7城市药品集采文件的发布

来源：中国医疗保险

作者：陶立波  中山大学药学院医药经济研究所

众所周知，由于医药市场的特殊性，放任自流的纯市场选择并不可取。因此政府和医保介入医药产品的采购便成为了世界各国的普遍现象，我国亦然。

我国的药品集中采购政策已有多年探索和发展，几经演变。国家医疗保障局成立后，集医药的价格、招采、报销等多项管理权于一身，受人瞩目。而此次4+7城市药品集采是在医保局成立后首次出台的重量级药品集中采购文件，既对医药市场影响巨大，也预示着未来的政策走向，因此引起了医药界的普遍关注。

细观文件的内容，聆听各方的反应，笔者觉得：本次药品集采政策的目标是清晰而明确的，但政策细化和实施中的博弈将是复杂而长期的，管理者应该对此有清醒的认知。

说集采政策的目标清晰，是指本次4+7城市集采中明确提出了降低价格、保证质量、用量承诺、回款保障等诸项机制，在降低医药价格的同时，也努力兼顾厂商的利益，达到双赢、多赢的目标，从而促进我国医药产业的长期健康发展。从这个意义上讲，本次集采政策比之过去曾出现的那种“只管当前降价，不管身后其他”的药品集采，有了长足的进步。

但是，医药产业牵涉面广、链条长、又涉及社会民生，药品集采中会产生各方各面的博弈，动态而复杂。

首先，集采中的价格确定机制就很复杂。照理，本次集采是由政府组建“联采办”来对药品进行采购，那么政府就应该是出价和议价主体。但经济学告诉我们，价格是由市场上多个供给者和多个购买者博弈形成的，而在集采中只有一个购买者（政府），无法形成充分的市场博弈。

因此，在政府定价和采购中，通常是需要某种“参照”来确定价格。例如，参照药品的研发、生产、运营成本，或参照其他国家和地区的价格，或者参照其他“可比性药品”的疗效和价格来进行循证分析，等等。但人是能动的，如果定价参照方法为人所知，市场就会有相应的对策，例如虚高申报成本、各国各地定价趋同或保密真实价格、采用自家产品有比较优势的药品做循证对照等等，从而使政府的参照定价偏离初衷。

由此，在本次4+7城市集采中，我们看到文件中是采用厂商报价、低价入围后再议价的方法，即政府不明确定价，而是让厂商开展价格竞争来进行选择。这样做固然能规避政府定价风险，但“唯低价是取”的弊端在以往实践中也多有呈现，并且入围后再议价也同样需要有合适的参照定价机制。因此说，集采中的定价有着复杂的博弈。

集采中另一个关键环节是用量保障。本次集采的亮点之一就是“量价挂钩”，政府对每种采购药品都制定了采购量，并明确要求“医疗机构须优先使用集中采购中选品种，并确保完成约定采购量”，以此来吸引厂商参与集采并有降价动力。

相比定价，用量中有更复杂的博弈，因为这是一个非常分散的决策过程：药品用量是在各个医院、各个科室、各个医护人员的具体工作中分散产生的。集采中所承诺的总量，要分配到具体医院和医生工作中其实很难。即使采购量是医院基于历史数据而申报的，但未来毕竟无法预测，如果出于种种原因医院未能完成用量，追责和惩处也并非易事。

再退一步，即使集采中政府承诺：如果当期未能完成用量，可以延期使用。但采购量的承诺本来就是有时间意味的（本次是12个月），如果可以无限延期，那其实就失去了用量保障的意义。

药品集采中另一个重要环节是质量保证。集采降价容易导致采购到的产品质量下降，这是普遍的疑虑。因此政府集采中都会有质量要求条款。在本次集采文件中，就明确要求申报品种必须满足如下条件之一：原研药，一致性评价参比制剂，通过一致性评价，或2016年51号文后新注册产品。

显然，本次集采将一致性评价作为重要的质量标准，这是对厂商通过一致性评价的褒奖。但是，通过了质量和疗效一致性评价，是否就具有与进口原研产品同样的质量水准，其实也是可讨论的。药品质量永远是一个光谱，而不仅是一条及格线。在集采中如果确立了最低质量标准，则市场博弈的结果就是大家都往这条线靠近。此时管理者会面临两难：质量标准设立太低则市场逆向淘汰严重，而如果设立过高则市场竞争不足，这又是一个博弈过程。

显然，药品集采中其他环节也都存在复杂的博弈，本文不一一赘述了。

总之，为了达到既降低价格、又保证质量、供应和用量的多赢局面，我国的药品集采已经经过了多年的探索，本次4+7城市集采文件就体现了这些目标和经验的积淀。但医药市场是复杂的，虽然目标明确，但在政策细化和执行的各个环节都会存在互动博弈，需要管理者有清晰的认知。事实上，制度本身都不是一蹴而就的，而是需要一个逐渐“生长发育”的过程。希望在新成立的医疗保障局系统的努力下，我国药品集采工作能走的更稳更好，从而造福广大社会民众。

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