给治理骗保开一剂创新良方

来源：中国医疗保险

作者：娄宇  中国政法大学民商经济法学院副教授

医疗机构伙同参保患者骗取基本医疗保险待遇是一个老生常谈的话题，但是屡禁不止，严重威胁着基金的安全。近年来，各统筹地区颁布了很多治理医保基金诈骗的规范性文件，经办机构却仍然感觉在基金安全保障工作中力不从心：

一方面，在2015年人社部部署了医保服务的协议管理之后，经办机构无法再通过罚款、吊销定点机构资质等执法权来震慑违法行为，而由于单次骗保的金额并不高，达不到立案标准，移交公安机关之后往往也不了了之，因此骗保行为，尤其是针对轻病的小额骗保行为已成愈演愈烈之势；

另一方面，为了实现对骗保患者的惩戒，经办机构尝试采用对骗保嫌疑人罚款和暂停其基本医保待遇的措施，但是由于欠缺法律依据面临着巨大的法律风险，同时还可能造成参保人断保和真实的医疗费用无法及时报销，往往得不偿失。

笔者认为，在现有的法律制度框架下，应当将创新机制作为治理医疗机构骗保的良方，具体而言，可以将医保待遇的支付作为时间界限，在支付前、支付时和支付后开展一些新的制度设计。

第一、 在支付前阶段，应当加强参保人的民主监督，构建参保人的民主参与机制。

社保经办机构应当是服务于参保人群体的社会组织，但是我国各地区经办机构的法律性质却是参公管理的事业单位，由此，在医保基金的管理环节中缺少一个参保人代议机关对经办机构和医疗机构进行民主监督的机制。社保基金的所有者是参保人群体，他们中的每一个人都有使用权，但在缺乏监督机制时却没有权利阻止其他人使用，那么就难免会出现道德水平不高的人通过违法使用谋取不当利益，沈阳市曝出的医患合谋套取医保资金的案件正是基于此原因发生。

如同全国人民代表大会和地方各级人民代表大会通过民主机制履行公共财政开支的监督权一样，基本医疗保险待遇的支付也应当受到民主监督，此举不但可以推进待遇支付决策和资金公开，提高财政透明度，而且有利于提升参保人群体的民主意识，全面防范医疗机构的骗保行为。

当然，在我国现有国情下，建立一个类似于德国社会保险基金会自治管理机制，由参保人大会产生经办机构的机制短期内难以实现，我国各地的医保经办机构的“官办”性质在较长期内仍然可能保留。比较可行的改革路径是强化群众的对骗保检检举揭发的制度，未来可以充分发挥移动互联网的优势，利用微信、微博等渠道简化举报投诉的程序，产生的相关费用可以在医保基金中列支。

第二、在支付中阶段，应当积极发挥按病组付费（DRG）的规范化支出功能。

自2017年国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》以来，DRG支付方式在各试点地区全面推行，但是支付的范围往往局限于大型医疗机构和重大疾病，小医院治小病一般还按照项目来付费，沈阳近期曝光的骗保事件即发生于两家小规模民营医院，骗保的病案“急性化脓性扁桃体炎”也是按照项目付费的。

相比起按项目付费，DRG的优势在于规范医疗行为的临床路径，采用类似治疗方案的疾病费用都按照统一标准来支付：每个病组的权重不同，重病权重高发病率低，常常需要住院，且伪造病案资料困难，轻病权重低发病率高可住院可不住院，如果统一支付线，轻病的支付难度增加，小型医院治疗轻病的骗保风险就会大大降低；而且统一所有疾病起付线实质上是提高了轻病的起付线，这也符合社会医疗保险主要支付重大疾病开销，即“保大不保小”的功能，是一项将“好钢用在刀刃上”的举措。

具体而言，各统筹地区可以考虑逐步扩大DRG的支付机构和支付病组，尤其是要把各类中小规模的医疗机构和无需住院的轻病纳入进来，并根据本地区的基金结余、发病率、医疗费用分布等情况适时提高起付线。

第三、 在支付后阶段，一旦发现骗保，应当尝试引入具有震慑力的惩罚性赔偿措施。

笔者注意到，沈阳市此次曝出医疗机构伙同参保患者骗保时编造的病案均为轻病，伪造病案资料的难度不大，单次骗保的金额也不高，这恰恰是医保骗保的重灾区：由于违法的成本低廉且违法的后果轻微，所以不少小型医疗机构都倾向于通过这种方式骗保。

医保经办机构目前应当在现有的协议管理的框架下创新对骗保行为的惩戒机制，可以尝试将医保服务协议的法律性质界定为民事合同中的消费者合同，引入惩罚性赔偿机制。一方面，经办机构代表全体参保人管理和支付医保基金，系参保人群体的利益代表，而骗保行为损害的是每一个参保人的权利，个人维权很困难，因此经办机构更适合代表参保人主张权利，损害补偿金额如果进入基金之中，最终获益的也是全体参保人，在基金的走向上具备合法性；另一方面，单笔骗保金额小，违法成本和后果轻微，为了惩戒骗保行为，宜引入多倍的赔偿金额，放大违法的法律责任，考虑到医疗服务行为更具有消费行为的特征，服务提供方和接受服务方处于严格的信息不对称地位，因此将消费者保护法中的惩罚性赔偿类推适用在医疗服务协议之中具备合理性。

按照我国《消费者权益保护法》的规定，经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，消费者除了要求赔偿实际损失外，还可以增加至购买商品价款或者接受服务费用的三倍，增加赔偿金额不足500元的，按500元计算。未来可以允许各统筹地区的经办机构在医疗服务协议中约定，一旦发现骗保行为，除了可以要求退还诈骗金额外，还可以要求支付诈骗金额的三倍作为惩罚性赔偿，全部赔偿金额必须进入医保基金。

《消费者权益保护法》作为我国经济领域的基本法律，其建立的制度具备长效性和可预见性，我们可以期待这项制度创新在治理医保骗保领域发挥出积极的作用，同时，将对普通民事领域的法律应用于社会保险领域，也可以推进经办管理的自治，培养公民社会的契约精神。

原标题：创新机制是治理基本医保骗保的良方

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs