医保监管VS欺诈骗保，生命不息，战斗不止！

青年药政论坛(第18期)

主题：肿瘤药品国家医保谈判及实施

时间：2018年11月25日

地点：北京

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┃ 来源：中国医疗保险  廖化

11月14日晚，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件，国家医保局局长胡静林第一时间赶赴现场，督导查处工作。此前，还有安徽省医院骗保等报道，从人民日报的口诛笔伐到中央电视台新闻1＋1的理性探讨，2018年注定是医保监管不平静之年。

近年来，随着经济快速发展、人民群众收入增加以及参保意识的增强，医保基金规模持续扩大，国家其实在不断加大相关监管力度，不断完善管理制度，社保基金的监管体系在逐步健全。在探讨医保监管问题之前，我们先来看看社保基金的监管体系是如何完善的。

社保基金监管体系不断完善，但仍然不断有新问题出现，为什么？有专家指出，社保基金监管面临4方面的挑战。

一是基金规模越来越大。2016年，五项社会保险基金收支总规模达10.05万亿元，首次突破10万亿元大关，相当于当年我国国内生产总值的13.5%。

二是支付压力越来越大。近5年，五项社会保险基金保持年均20%的支出增幅，在个别省份甚至出现了累计结余“穿底”的情况。

三是保障群体越来越大，随着全民医保基本实现，我国的医保经办管理人员与参保人员之比平均为1∶10000以上，许多统筹地区甚至达到1∶20000以上。

四是基金监管难度越来越大。环节多、链条长，风险点多，防范基金风险的安全网尚未织密扎牢，“跑冒滴漏”仍是心腹大患。全国定点医疗机构144,924家，定点零售药店248,528个，加上上万家跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构，医保基金监管链条的加长和加宽，大大增加了监管难度。

从4个挑战不难得出两个结论：一是监管力度相对薄弱；二是监管力量相对薄弱。欺诈骗保事件频发多发，这4个挑战应该是比较基础的诱因了。每一次事件都会产生极坏的社会影响，也暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。

胡静林局长在督导查处沈阳骗保事件时强调，各级医疗保障部门要高度重视，从一开始就把打击欺诈骗保作为医保工作的重中之重，要从干部队伍的激励约束机制入手，强化责任心、增强紧迫感，敢于主动发现问题、敢于严肃查处问题，常抓不懈、久久为功，通过有力的监管手段擦亮医保品牌，树立起医保部门敢管、严管、善管的形象。

此前，权威专家也不断为医保监管建言献策，主要有以下几方面：

一是要完善监管制度，推进依法行政。以基金监督管理条例、监督规定和社会保险欺诈查处规定为重点，加快推进立法工作。

二是要开展专项检查，多部门协同检查。开展医疗保险重点指标专项核查和经办机构内控检查部级直查，推进多部门协同核查、信息共享机制建设。以协议管理为基础，建立对定点医疗机构医疗服务的谈判机制等。

三是要夯实好医保管理大数据基础。全面标化与医保相关各类基础数据，建立医保监管规则库和知识库，为医保对医疗行为的合规性监管夯实基础，堵塞一切违规骗取医保基金的漏洞；建立医疗行为合理性判断模型库，基于临床经验，开发针对各种情形、以合理性为核心的逻辑模型，对医生的临床检查、用药和诊断合理性进行价值评价，并与医保总额预算激励机制相挂钩，尽量避免低效无效的医保基金支出。以信息监控为手段，强化对定点医疗机构和定岗医师医疗服务行为的监管。

四是要扮演好医保第三方支付角色。医患勾结疯狂盗取医保基金，大大增加了监管难度，削弱了医保部门管理职能。医保应利用第三方支付人角色，在社会主义市场经济理论框架下建立健全医保对医院的制衡机制，让医保部门理直气壮为老百姓管好救命钱。以医疗审核为重点，实现对定点医疗机构医疗费用的全程监审。

五是要建设好医保监管专业化军团。医保监管专业人员不仅是医学专业人员，更主要应是具有经济、管理、医学、药学、财务、信息等各类知识的专才。从监管层级看，医保监管专业人员除了医保经办机构专业人员之外，更重要的是医院内部的医保从业人员。应探索建立医保从业人员派驻制，切断医院医保人员与医院之间的人事利益联系，避免医保人员监管医生投鼠忌器，加强对定点医疗机构医疗服务的考核和评价。

一些行动表明，相关部门显然认真研究并听取了建议。今年9月份，国家医疗保障局、卫生健康委、公安部、药监局联合召开全国打击欺诈骗保专项行动，坚决打击各类欺诈骗保行为，特别是对有组织的恶意骗取医保基金的行为，重拳出击、坚决打掉、决不手软。并要求各地把加强医保基金监管作为重要工作内容，以定点医药机构和参保人员为主要对象，采取自查、复查和抽查等方式，重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等。要举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，注重源头治理。要密切配合、加强联动，推动形成相关单位共同打击欺诈骗保的政策合力。

这是我们可以看到的专项行动，实际上 医保监管VS欺诈骗保 的战斗会更加全面、激烈，也更加艰难，只是笔者不知道而已。医保基金监管毕竟人少活多压力大，更不是一个阶段性工作，需要常抓不懈，生命不息，战斗不止！

在此，向长期奋斗在医保监管战线的同志们致敬！

延伸阅读：

严查！沈阳市彻查民营医院骗保案，37名涉案人被刑拘

沈阳网、沈报融媒讯，11月14日，央视“焦点访谈”栏目曝光沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院涉嫌骗取医保基金问题后，辽宁省委书记陈求发两次作出批示，要求沈阳市委核实情况，严肃处理，务必追责问责。省长唐一军作出批示，要求沈阳市立即调查核实，依法依规处理，要举一反三，强化监管。

沈阳市委、市政府对此事高度重视，市长姜有为第一时间召开专题会议，成立由市领导牵头，市纪委监委，市公安局、人社局、卫计委及大东区、于洪区等相关单位组成的工作调查组，多部门联动协作对两家涉案医院开展侦查、调查工作。沈阳市人社局、卫计委与于洪区、大东区等相关部门迅速行动，对涉事两家医院依法依规责令停业整顿；停止涉事医院的医保网络、冻结基金拨付、终止医保服务协议；同时妥善做好两家医院患者分流转诊工作。

沈阳市公安局经工作查明，沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院自2017年以来先后以合法医院为掩护，通过中间人拉拢介绍虚假病人，采取制作虚假病志、进行虚假治疗等方式，骗取国家医保基金，已涉嫌诈骗犯罪。目前，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人已被抓获，警方已依法传唤相关人员242名，刑事拘留37名，监视居住1名，取保候审1名。

沈阳市纪委监委启动了对医保审批、核算、发放等环节是否存在失职渎职行为的调查，现初步掌握了市医保中心有关人员与两家医院有经济往来的证据和线索，初步认定相关职能部门对两家医院存在监管不力的问题。目前，市纪委监委已对市医保中心两名涉案人员采取了留置措施。对市医保中心分管副主任、中心定点医疗机构服务部两名负责人等3人作出停止履行职务、配合组织调查的决定。目前，涉案人员的调查取证工作正在进行中。沈阳市正在全市开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，全面启动对全市医保资金使用情况的排查，加大对欺诈骗保案件的打击力度。

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