新形势下，医保工作的4个挑战及对策

医保对话论坛(第14期)

主题：‘亮剑’骗保，‘医’‘保’如何联动？

时间：2018年12月15日

地点：北京

关注

┃ 来源：中国医疗保险  杨艳

随着国家医疗保障局的组建，我国医保事业进入了全新的阶段，但同时也面临着许多压力和挑战，如社会预期增高、医疗新技术不断出现、经济下行和医保基金收支平衡的压力等挑战。如何应对？本文认为，除了合理引导老百姓对基本医疗保险的预期需求外，更重要的是要研究如何提高现有资金的效用效率，促进价值医疗，减少浪费，从而实现医保基金的“节流”。

2018年11月17日，《中国医疗保险》杂志社在京召开了第十三期“医”“保”对话论坛，来自医保管理部门、大型医院的大咖们围绕“价值医疗和费用管理”的主题进行了深入的探讨和交流。北京市医疗保险事务管理所管理中心主任杜鑫系统地阐述了在新形势下我国医保管理的要求和面临的挑战，同时也提出了对于未来基本医疗保险工作的几点思考。

新形势对我国基本医疗保险管理的要求

从基本医疗保险经办和管理者的角度，对基本医疗保险管理主要有两方面的要求。

首先，医保管理者需要考虑的问题就是基金能否达到收支平衡。在此基础上，才是进一步考虑如何更好地提高医保基金的使用效率，为被保险人谋求更高的保障水平。从管理的角度，衡量医保管理者是否合格，其最根本的要求是看医保基金能否实现收支平衡。因为真正决定基本医疗保险制度能否可持续，关键是要看医保基金能否达到平衡。否则，画再大的饼，不仅会造成企业和财政的负担，而且被保险人的利益也无法保障。

此外，医保能够为参保人群提供什么样的保障水平，其衡量的标准并非简单的政策规定，而是需要整体考虑多个相关因素，包括国家的经济发展水平、人口抚养率水平、预期保障水平以及整体医疗水平，同时医保管理人员需要根据筹集的资金，通过精算来判断国家能够给老百姓提供什么样的保障。管理者需要考量有限的资金能否发挥经济效益的最大化，与此同时，医保还需要通过有效的管理，在医保经办、参保人群和医疗服务提供者之间形成互相的制衡。

当前医保面临的挑战

在新的机构改革形势下，我国医保事业主要面临四大挑战。

第一，参保人对医保的期待越来越高，且对医保基金的需求和支出越来越大。十九大报告中明确指出，“中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。老百姓对于美好生活有更高的要求，因此参保人对于医疗保障需求也在不断提高。参保人对医保的高需求中，也包括一些诱导因素，关于健康的引导和宣教，以及对于当前尚不全面的医疗保障制度的灌输等，这也造成参保人对于基本医疗保险的需求和当前我国的经济和社会发展水平并不匹配。

第二，近年来医疗领域的新技术发展越来越快，包括药品治疗和医疗服务项目的治疗。在这个过程中，我国飞速发展的医疗技术和整个基本医疗保险基金供给能力之间能否达到一种良好的平衡关系是我国基本医疗保险面临的另一个重大挑战。无论是药品生产企业还是医疗器械的供应企业，大家都在考虑，公司的产品能否纳入到基本医疗保险的支付范围？但由于基本医疗保险基金的有限性，基本医疗保险则会面临很大的压力。

第三，当前我国的经济下行，很多企业均表示压力加大。目前我国的基本医疗保险改为税务征收，从理论层面推演，似乎医保的收缴力度会更大，随之实际基金盘子体量也会更大。然而，从政府部门管理的角度考虑，当前如果资金基本够用，现阶段国家则会考虑给企业减负，进一步降低费率。然而，在这种情况下，基本医疗保险的筹资就会面临很大的挑战。

第四，目前我国医保基金承受的压力越来越大，如何保持医保基金收支平衡是普遍面临的现实难题。医保管理者需要维持医保制度的平衡和持续，首要解决的问题就是如何达成医保基金的收支平衡。

对基本医疗保险工作的几点思考

新形势下，我国基本医疗保险工作的定位和重点需要根据当前时代的要求做相应调整，主要包括两个方向。

首先，国家应合理引导老百姓对基本医疗保险的预期需求。医保管理者应着重考虑如何在整个社会和国家层面引导合理的预期，让公众形成健康的认知理念。自我国基本医疗保障制度建立以来，医保对于公众的引导一直处于欠缺或不到位的状态。下一步国家需要通过正确、全面的宣传和引导，让参保人对社会保障和医疗保障有客观的认知和评价。

其次，面对医保当前的各种压力和挑战，医保管理者需要研究如何提高现有资金的效用效率。那医保资金统筹该如何做好“开源节流”? 在制度发展的宏观层面，医保在一定时期内基本不可能实现“开源”，一方面国家很难再增加税费，另一方面在制度层面也实现了应保尽保。因此当前医保主要考虑如何“节流”，尤其是在保证参保人基本利益的前提下实现“节流”。国家需要通过减少浪费，从而提高医保基金的使用效率。对于医保“节流”，主要有如下思考。

第一，进一步深化医保支付方式改革。虽然在当前的医疗体系和框架下，医保能够采取的管理措施极为有限，但是支付方式作为直接和医疗机构的经济命脉挂钩的手段，是医保能够有效管理基金支出采取的主要方式。

第二，改革并完善当前的药品集中采购。近日，国务院通过了《国家组织药品集中采购试点方案》，国家将通过完善带量采购方法换取更优惠的价格，这对于有效挤压药价虚高的水分具有重大作用。然而，集中带量采购如果落到实处，同时需要“三医”联动，包括医疗机构补偿机制改革、医保支付方式改革、药品流通体制改革，国家要鼓励药品创新发展，不断提升药品质量，推动合理药价形成。在此过程中，价格的降低将会影响原有的医保支付标准，支付标准的降低也会影响到医疗机构参与改革的主动性和积极性。因此下一步医保需要系统性地思考如何更好地平衡医药各方之间的利益关系，从而实现整个管理机制的良性运转。

第三，充分考量医保对于定点医疗机构和定点医师的管理关系。当前我国医保对于医疗机构仍采取协议管理的方式，部分省市做了前瞻性的探索，即开展对定点医师的管理。这些省市通过采取一些政策或行政性的干预手段，对于定点医师的不合理诊疗行为给予一定的约束和限制。从医保管理和设计层面，管理到具体的定点医师固然更加直观，然而在我国，有一个非常现实的问题，中国的医生并不是自由职业者，需要基于医疗机构开展执业行为。因此在整个医保的管理设计上，定点医疗机构和定点医师的主体关系该如何体现？作为医保制度的设计者和管理者，下一步应该对此有更加清醒的认识和判断。

第四，继续深化并推动医保信息化和大数据的应用。当前，在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗需求快速释放以及医疗费用不断攀升的大背景下，我国医疗保险正在面临基金收支平衡压力大，医疗服务违规行为多发等多方面的挑战，因此如何充分利用大数据也是当前医保需要重点研究的课题。  

特别鸣谢

天普药业

赛诺菲

康缘药业

辉凌医药

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs