2年后按病种付费争取全覆盖
医改北京论坛（第12期）
主题：新时期医保信息系统建设
时间：2018年8月12日
地点：北京 保利大厦酒店
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┃ 来源：中国县域卫生 安晓双
金维刚指出，在积极推动医保的精细化管理同时，要进一步提高高精准医学的应用水平，并使二者相结合。
“我国县级地区有2800多个，制定的医保支付模式要符合当地实际情况。严格控制医疗费用不合理的增长依然是今后医保的大方向。”在8月4日“第五届中国县域卫生发展论坛暨第二届全国医联体建设大会”上，中国劳动和社会保障科学研究研究院院长金维刚介绍了我国医保支付方式改革的一些成效和未来发展趋势，他强调，我国正积极推动提高医保付费的精细化管理水平。
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两年后按病种付费要实现全覆盖
医保支付方式改革目前已经进行了七八年时间，经过积极探索，目前已经形成医保支付方式的基本框架，即：按照不同情况针对住院和门诊采取不同的支付方式，对住院病人主要还是按病种付费。按病种付费有多种形式，各个地方纳入病种付费范围也不一样。
同时深化医保支付方式改革的行动纲领，对医保支付方式改革的经验进行了系统的总结，作为医保基金，首先要满足人民群众对于基本医疗服务的需求，同时需要建立相应机制，包括激励和约束的机制，分担这方面的支付风险。
另外也要强调因地制宜，我国各个地方差距比较大，光是县级地区有2800多个，制定的医保支付模式要符合当地实际情况；同时也要注意统筹推进，医保需要跟其他相关方面配套协调，加强医保的基金预算管理，严格控制医疗费用不合理的增长。另外要推进按病种付费，并争取在2020年实现全覆盖。
金维刚强调，改革的重点是实行多元复合式医保支付方式，目前没有任何一种方式是能够涵盖所有的需求。所以现在都是采取组合方式。按病种付费，是目前很多地方采取的一种形式，针对不同情况采取相应措施。提倡按病种分值付费方式，这种方式相对来讲更便于操作，而且能够平衡基金的收支。
金维刚同时向大家介绍了目前医保付费方式改革进展概况。他讲到，目前85%以上地区都在推行医保基金预算管理，实行总额控制目标，很多地方基金收入压力比较大。但经过医保支付方式改革，这个势头得到扭转，医保基金收不抵支地区数量逐步减少。
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推动医保的精细化管理
医保付费方式改革的发展趋势主要体现在以下几个方面：首先要制定医保的支付标准，形成以市场竞争和价值创新为依据，以医保支付标准为引导的药品价格形成机制。这对推进整个医改来讲也是具有重要的作用的，另外要制定医保服务标准，这有利于平衡基金目前的收支状况和支付能力，同时能够综合考虑基本的医疗需求，引导医疗机构合理的使用相关的药品。
其次，要建立和完善有关药品的谈判机制，引入谈判机制是非常重要的手段，可以反映药品的价格和市场的价值。目前国家药品谈判机制已经开始建立，效果是显而易见的，能够提高医疗服务水平，缓解了过去由于药品费用过高而排斥在医保目录之外的问题。
另外，需要提高医保付费的精细化管理水平，从目前情况看，在医保管理方面，很多还没有达到精细化的管理状况，但是，精细化管理对医保发展推动作用非常大，而且是将来的发展趋势。
金维刚同时指出，在积极推动医保的精细化管理同时，要进一步提高，高精准医学的应用水平，并使二者相结合。这可以减少基金的过渡消耗，或者是低效率的使用，能够提高医保的使用效率和保障的功能。
原标题：金维刚：医保精细化管理是大趋势
延伸阅读：
医疗保险基金压力与精细化管理
文 | 杨燕绥
1998年至2014年间，中国几乎用世界最快的速度为十几亿人口建立了基本医疗保险制度，城镇职工实现了从公费医疗保险向社会医疗保险的转型，快速发展带来的基金压力需要管理创新和精细化。以我国职工基本医疗保险为例，进口小、出口大，基金支出压力日益凸显。职工医保费率为工资的8%，且有50%进入了个人账户。由于养老保险费率高，医疗保险近期不可能提升费率，个人账户政策近期难以调整。医疗费用报销比例达到75%-90%，已经没有多少提升空间，且由于福利刚性，待遇不能降低。
据人社部公布的《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2014年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元，同比增长率为17.4%，支出8134亿元，增长率为19.6%。职工医保统筹基金减去个人账户积累3913亿元，累计结余额为1624亿元。个人账户累计结余额占总结余额的70%。社会统筹基金支出月数不足2.5个月。而2015年我国人均医疗费用增长率约为14%以上，高于GDP预期7.5%的增长率。
同时，医疗保险支出面对如下四大挑战：一是科技进步，美国纽豪斯教授的研究表明，自1960年以来的OECD国家数据显示，医疗技术进步带来的费用增长占总医疗费用增长的60%左右;二是人口老龄化，2014年我国职工基本医疗保险缴费者和退休者内部赡养比从3∶1降为2.9∶1;三是大处方，药品耗材检查费用占总医疗费用的比例过高，有研究表明，假设1991年非合理性业务收入为0，则预计2015年该指标将达到2699亿元，2020年为6909亿元，即医疗机构“多开药、多做检查”的浪费行为存在，且日益严重;四是欺诈骗保危及基金安全。
由上可知，医疗保险基金开源无望只能合理节流，在精细化管理基础上，实现医疗服务利益相关人之间的合作与共赢。精细化管理即指基于明确的目标和指标体系，实现量化的工作布局和绩效考评。医疗保险基金精细化管理的主要特征如下：(1)医疗保障目标明确。在宏观上，人均医疗费用增长率应当与经济发展水平相适应。有研究建议，人均医疗费用增长率含科技附加值应为GDP的1.15倍。如果2015年GDP增长率为7%，人均医疗费用增长率的合理区间为8%-8.5%。在中观上，个人支付占医疗总费用的比例应当低于20%。在微观上，医疗保险基金报销比例在70%(日本标杆)-90%(德国标杆)之间。(2)医疗服务指标科学。国家应当从医疗资源配置、医疗保险政策和医疗服务治理三个维度建立指标体系，明确医疗服务各方利益相关人的责权利。(3)医疗机构绩效考评。通过医疗机构内部管理和绩效考评，外部监督与社会评价，实现利益相关人共赢的前述目标。
2014年我国医疗卫生和计划生育总支出首次超过一万亿元，同期城镇医疗保险基金支出是8134亿元，医疗保险支付约占医疗费用的80%以上，总之，医疗保险是医疗服务的最大买家，医疗保险机构是参保人的法定代理人。在部分大中城市，医疗服务开始向买方市场转变，医疗保险基金的谈判能力和压力逐渐上升，在抑制医患道德风险、引导医疗资源配置、建立协议定价机制和分担患者医疗费用四个方面具有引导和制约功能，是国家建立医疗服务治理机制和实现医疗保障目标的重要引擎。为此，人社部发[2014]54号文件《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》要求高度重视医疗保险医疗服务监控系统建设，通过对日常就医行为和就医结算数据进行自动筛选和分析，实现对医疗服务行为的事先提示、事中监控预警和事后责任追溯的监督模式。这标志中国医疗保险将发生实质性的变化，从基金财务管理向基金精细化管理和效用管理发展。
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