医保局DRGs新政，资深专家详解生态将如何巨变

青年药政论坛(第19期)

主题：药品集中采购及实施

时间：2018年12月29日

地点：北京

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┃ 来源：动脉网  郝雪阳

2018年12月20日，国家医保局正式发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（下简称：《通知》）。

《通知》表示：为落实55号文提出的“国家选择部分地区开展按DRGs付费试点，探索建立DRGs付费体系”任务要求，国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点。各级医保管理部门要高度重视，积极参与按DRGs付费试点工作，加快提升医保精细化管理水平，逐步将DRGs用于实际付费并扩大应用范围。

基于这样的背景，有媒体采访了国家卫健委统计信息中心工作站、复旦大学公共管理流动站联合培养博士后刘芷辰女士，对本次国家医保局的《通知》进行深度解读。

在本文中，你将了解到以下核心内容：

1、DRGs付费试点在我国尚不足以形成大规模推广的三大因素；

2、医保局与卫健委DRGs的关系；

3、DRGs与“4+7”带量采购的关系；

4、DRGs将对医疗机构、药企、耗材厂商、医疗设备厂商产生的影响。

媒体：

国内之前一直都有DRGs的试点，但为何没实现大范围推广？

刘芷辰：

DRGs 本质上是一种按病组打包的定额付费支付方式，依托DRGs的付费体系有助于构建改变医疗服务提供方行为的正向激励机制，实现医保基金的精细化管理与总额费用的管控，引导并激励医疗机构树立成本管控的意识，使医院的收入策略发生变化，并通过竞争方式与质量监控机制的设计强化对医疗服务质量的监管。

在这一体系设计下，医疗保险机构成为医疗费用的总体控制者和患者的代理人，一定程度上抑制了诱导需求，并促使医院尽量缩短病人的住院周期。

因此，它的推行必然带来医疗生态体系新的游戏规则的变化。这是一个利益关系的重构，牵涉的面非常广，需要提前做很多准备工作。因此，从筹备、试点到大规模的推广需要一个过程，不会一蹴而就。从国际经验来看，以德国为例，从开始准备到全面实施，历时10年以上。

我国从20世纪80年代起引入DRGs理论研究，从21世纪开始启动医院绩效评价领域的应用。但在DRGs付费领域的试点，到目前为止，主要试点城市还比较有限，尚不足以形成大规模推广的趋势，主要原因有以下几个方面：

第一， 技术标准的统一问题。主要体现为DRGs分组器与编码的统一规范，以及适用DRGs付费体系的问题，这是三个层面的统一规范问题。

从国际经验来看，DRGs付费的依据是按照DRGs分组器分组确定的每一个组作为一个打包付费的产品，进行支付定价。而分组的依据是疾病分类与手术操作分类编码，我国目前尚未明确定义DRGs分组器的统一标准版本。

编码体系国家虽然有统一的国标版本，但因为是先有编码，而未考虑到DRGs付费的问题，目前的编码体系与DRGs分组器，以及DRGs付费体系的适用性方面也存在不一致性。

再加上国内不同学派的学者和厂商，根据国外经验以及在技术和数据可得性等条件制约下，分别开发了不同版本的DRGs分组器。同时为适应不同的DRGs分组器要求，又分别开发了自己的编码体系，这就导致标准不统一，无法进行数据的标化和有效的对比分析。因此，技术标准的统一问题是制约国内DRGs付费试点大规模推广的首要原因。

国家医保局此次启动DRGs付费试点城市的征集，也是为了总结试点经验，更好地为推进DRGs标准体系的构建提供支撑。

第二， 数据的准确性、可用性与可得性问题。主要体现为病案首页的数据质量以及成本数据的准确性、可用性和可得性问题。

从全球范围来看，DRGs系统的研发和正确分组、确定权重需要两种数据信息作为基础：一是病案首页所包含的医学信息，含诊断编码和操作编码；二是基于病历的成本信息。

根据医学信息，确定每个病例归属到哪个DRGs组别，根据DRGs成本信息，得出不同DRGs组别同质性是否高，如果不高，是否应该分为不同组。因此，病案首页数据与成本数据的收集与分析，对于DRGs正确分组与确定权重至关重要。

病案首页数据质量问题：由于医院的病案首页数据之前未能和支付挂钩，长期以来普遍存在病案首页数据质量较差的问题。且医院的病案室人员、编码员整体素质与水平较低，也是制约病案首页数据质量的重要因素。

成本数据的准确性、可用性、可得性问题：国外的DRGs付费普遍使用成本数据作为权重和费率测算，以及评价医疗资源消耗的分组依据。但我国长期以来由于实行以药养医的医院补偿机制，导致费用和成本存在较大的偏离，医院的成本数据无法真实反映医院的正常或合理的资源消耗情况，药品和耗材成本高居不下，无法体现医务人员的劳动价值。

另外，很多医院本身对成本核算不够重视，没有上成本核算系统，或者数据本身的真实性、可靠性较低，都成为影响DRGs支付权重测算与定价的重要因素。

第三， 数据的标准化与数据互联互通问题。目前国内的信息化各体系之间的数据标准化程度较低，信息孤岛现象仍普遍存在，医保、医院、政府的数据交互问题还没有彻底解决。

举例来说，如耗材的标准化编码问题，目前现状是各医疗机构内部尚未形成统一标准，这为DRGs分组和统一定价支付带来了挑战。

国外经验来看，很多国家在实行DRGs付费时，都会建立统一的数据采集和分析部门，对数据进行统一的标准化采集与分组，数据质量进行监管与分析。而我国目前还没有明确统一的DRGs数据采集与数据质量监管与分析部门，这也是未能大规模DRGs推广的原因之一。

媒体：

国家医保局研究自己的DRGs标准，是否会和卫健委的DRGs标准存在冲突？

刘芷辰：

从德国、澳大利亚等国家引入并推进DRGs付费体系的构建经验来看，国家层面都会从顶层设计的角度先有一个总体规划方案或思路。中国虽然在2017年密集的出台了系列政策文件，如《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》、《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》等，分别从改革目标、计划安排和操作步骤等方面都进行了明确的规定。

但是，对DRGs分组器的国家标准版本、与分组器相适应的编码规则及标准编码体系、权重是依托成本还是费用的测算规则、成本核算的方法选择、DRGs系统的维护机制以及费率、权重测算、医保谈判规则、数据交互规则等一系列需要事先明确的规则与方法、标准等都没有形成统一的顶层设计方案，从而导致在推进DRGs付费试点的时候各试点区域无所适从，各研究机构与分组器研发团队分别投入资源与研究力量，也造成了标准难以统一，资源存在重复投入的浪费情况。

同时，从组织保障方面来看，德国、澳大利亚等国在推进DRGs付费体系时都成立了专门的机构来牵头负责DRGs的整体顶层设计和推进实施工作，如德国的InEK、澳大利亚的IHPA等。我国在成立医保局前，人社、卫生、发改、民政等部门在职责定位上都有一部分医疗服务支付或定价的职责。

医保局成立后，将原卫计委的新农合、人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、国家发改委的药品和医疗服务价格管理，以及民政部的医疗救助等统一纳入医保局的职责范围内。医保局被定位为医疗服务的主要购买者，便于更好的发挥其对医疗服务体系的发展与卫生资源的配置的决定性作用。因此，医保局要研究制定的不是自己的部门级DRGs标准，而是国家层面的统一顶层设计方案。

它与原来卫健委在医保局成立之前牵头研究的DRGs相关成果及试点不是冲突的或矛盾的。因为之前卫健委牵头对DRGs的相关研究成果与试点对医保局的本次标准体系的构建，付费体系的探索等会有非常宝贵的借鉴意义。

媒体：

医保局的DRGs如若实施，对医院而言强制性如何？

刘芷辰：

医保局作为医疗服务的购买方，推行按DRGs付费，是医疗服务购买的一种支付定价方式，在国外大部分都是通过专门的立法保障进行强制执行的。当然对医院而言具备强制性。这必然会带来医院管理模式的深刻变革。

随着试点模式的逐步推开，国家层面的顶层设计出台，相信未来大规模推广时国家一定会出台相应的法律法规或政策制度来强制执行，建议医疗机构提前做好准备。如果不能主动适应该体系的医院，或将面临退出风险。

要知道，美国1987-1994年实施DRGs支付体系改革期间，倒闭的医院数达到454家，关闭的急性床位数达到22000张。医院的财务责任风险加重，相应的医生医疗行为和医院管理模式必须随之发生改变。

媒体：

医保局开展DRGs，是否可以看作是4+7带量采购后的补充？

刘芷辰：

我认为这个不能用“补充”来形容。国家医保局的成立本身就是要履行医疗服务的购买方角色，采购权、定价权、支付权高度统一。

DRGs付费是解决定价和支付的问题，带量采购是解决采购的问题。两者是相辅相成的关系。

从前面对DRGs付费的介绍来看，DRGs通过打包付费，将医疗服务机构原来按项目付费的支付方式变成按病组打包付费，每一个服务项目不再成为医疗服务机构的收入来源，而变成了成本支出，医疗机构的收入模式发生了根本性变化，这就必然带来药品、耗材等产品的采购模式的深刻变化。

因此，未来很有可能不只是“4+7”个城市会采取带量采购的方式，会有更多的城市主动加入带量采购行列当中来，积极推进药品和耗材采购成本的进一步下降。

媒体：

有学者认为DRGs将对药企起到一定程度的影响，您如何看？

刘芷辰：

DRGs的付费规则将改变不只是药企，也包括耗材厂商、医疗设备厂商、甚至是为医疗机构提供后勤服务等的所有生态企业的游戏规则的深刻变化。

因为推行DRGs付费后，医保局作为医疗服务的购买方、医院作为医疗服务的提供方两者之间的买卖游戏规则发生了颠覆性变化，这必然会引起两者对生态体系其他产品或服务提供方的购买行为的颠覆性变化。

举个例子，一位德国专家在一次讲课中提到，德国在实行DRGs付费改革之前，一条街上每一家医疗机构都采购了很多大型医疗设备，可实行DRGs付费之后，大医院纷纷通过外包服务的方式把大型设备的采购尽量减少，以压缩成本。有些医院，甚至连洗衣房等后勤服务都外包出去。

因此，对于实行DRGs付费方式带来的变革，不只是从单纯的数据层面来看影响，更要理解其带来的游戏规则变化背后的深刻的颠覆性改变，并快速采取行动提前进行变革，才能在未来的改革中占据竞争优势。

媒体：

受DRGs影响，哪些原有的制度和格局会发生变化？

刘芷辰：

伴随着DRGs付费试点的逐步推广，将引发大健康领域生态体系的战略重构。

首先，医疗机构的战略定位和管理模式将发生深切变革。

从战略定位来看，以成本为核心的管理模式将改变医疗机构生态链利益格局。大医院可能会更加聚焦在疑难杂症的专病治疗，而中小医院则会转型到健康管理或康复医院等与大医院进行错位互补和相互协同合作。

同时，那些不能主动适应游戏规则的医院将被淘汰，一些民营资本的医疗机构因为更关注成本管控可能会逐步发展壮大。

从管理模式的变革来看，以德国为例，在引入DRG付费改革后，医院的管理模式发生了深切的变革，包括全面引入与DRG相适应的医院财政预算规划、全新引入面向DRG的绩效规划、重新调整的财务结构，改善及增强财务控制部门、增设医疗运营控制部门、各科室及部门成立DRG协作工作组、更新医院信息系统等。

总体而言，无论是在医疗机构的外部合作，还是医疗机构的内部管理，都会围绕着成本控制为核心进行战略重构。

其次，医保部门的支付制度、采购和定价制度、以及监管模式等也将发生深刻变革。

实行DRGs付费后，医保部门将由过去的过程管理向目标管理转变。由过去对医疗机构的检查合理性、用药合理性、治疗合理性、医保基金欺诈行为监管、不合理费用控制等的监管转向通过制度规范让医院做哪些事情的目标管理，加强对医院的医疗规范、病案首页数据质量监管、医疗服务质量与安全监管、医疗服务水平与效率监管、医疗服务的治疗不足监管等。

同时，DRGs的支付定价本身的测算与谈判与过去的按项目付费有很大差别，这也必将带来医保支付制度和定价制度的颠覆性变化。另外，基于前面提到的对医疗要素市场的影响，医保采购制度必然随之发生变化。

第三，卫生监管部门的影响。任何一种支付方式的变革，都有有利的一面，也有局限性。DRGs的一些不利影响包括高编码的问题、医疗服务质量下降或服务不足、病患转移、费用转移等。基于服务质量和数据质量可能产生的问题，作为医疗机构的主要服务监管方，卫健委需要强化未来对医院数据质量、医疗服务质量的监管力度，尽可能的避免或控制DRGs付费可能产生的不利影响。

第四，对商业健康险的影响。中国的商业健康险规模一直不大，在整体卫生总费用的占比非常有限。这主要跟商业健康险没有可靠的数据进行精准的精算和定价有很大关系。

我曾经对中国某个大型城市的全市DRGs费用数据和成本数据进行了深入分析，发现同一个单病种的费用差距可以达到几十倍，可见医疗服务行为存在很大的不规范性。

实行DRGs付费后，同一DRG病组进行统一支付定价，商业健康险公司就可以据此进行保险产品的精算和产品开发， 并有了控费的依据。这将会给商业健康险公司的发展带来重大利好。

第五，对要素市场厂商的影响。这里所指的要素市场，包括药品、耗材、医疗设备、医院后勤机构等相关厂商。基于前面分析的医疗机构购买行为的变化，DRGs付费的推行将不利于上述厂商的发展，建议相关领域的厂商需要提前未雨绸缪，考虑应对策略，才能在未来的市场竞争中占据有利地位。

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