国家医保局C位出道，医院、医生要注意——

青年药政论坛(第19期)

主题：药品集中采购及实施

时间：2018年12月29日

地点：北京

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┃ 来源：中国医学博士联络站

国家医保局的分内核心工作正式上手了！

12月20日晚上，微信圈里署名“国家医保局”的一份文件广为传播。文件的题目是《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号，下称《通知》）。

文件要求各省、自治区、直辖市医疗保障局，推荐1-2个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市，于12月20日前将书面申请与信息汇总表报送国家医疗保障局医药服务管理司。待综合评估后，确定国家按DRGs付费试点城市并开展后续工作。需要提请大家注意的是，发文机关是国家医疗保障局办公室，时间是2018年12月10日。

笔者认为，这个赶在2018年年底发布的文件，计划启动实施的DRGs付费国家试点，确实意义重大，标志着国家医保局的分内核心工作正式上手了！

推进医保支付方式改革是医保局的主业

2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了国务院机构改革方案，决定组建国家医疗保障局。一举终结了以往分散在发改、卫生、人社、民政等部门的药品和医疗服务价格管理、新型农村合作医疗、城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等职责，对于建立完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医，意义十分重大。

而能否实现这一系列重大目标，一个最根本的举措就是积极推进医疗保障基金支付方式改革，建立健全医疗保障基金安全防控机制。所以，医保局成立后，先是完成了17种抗癌药的谈判，接着办完了轰动全国震惊业界的4+7带量采购，而这些无疑只是一出大戏的序幕，只是为药品医保支付价敲山震虎，而今启动DRGs付费国家试点，才标志着国家医保局正式上手干自己的核心工作了。

正如《通知》所言，推进医保支付方式改革是党中央、国务院赋予国家医保局的重要职能，对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。

DRGs是世界公认的比较先进的支付方式之一

DRGs即疾病诊断相关分组，是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

DRGs最初产生于美国。20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。

由于DRGs通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。也可以有效降低医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用。因此，DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。

由于我国医院管理粗放，职业化专业化程度低，医学教育存在先天性不足，学制混乱，毕业后、执业前都缺乏规范化培训，因此实施DRGs之于我国，既非常必要又很有难度，因此按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署，先从基础条件好、认识程度高、组织能力强的地区试点，通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果不失为一种积极可取的办法。

医疗机构和医生必须主动适应

必须承认DRGs在我国还是一个新事物，因此选择一些城市医院先行先试很有必要。尽管目前只是在每个省选择1-2个城市试点，但作为其他未入选试点地区的医疗机构及其医务人员也需要做好积极准备。因为：

一、

DRGs是未来医保支付的大趋势

2017年6月国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）印发。确定的改革目标是2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。据了解，去年6月2日，国家卫计委曾在深圳召开DRGs收付费改革试点启动会，在广东省深圳市、福建省三明市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市3个城市的公立医院和福建医科大学附属协和医院、福州市第一医院、厦门市第一医院同步开展DRGs试点。

二、

DRGs与按病种付费不一样

二者相同的地方是，付费标准都预先制定，都以疾病诊断以及ICD编码为基础。不同的是， DRGs疾病诊断相关分组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种。因此，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。

三、

主动作为才是明智的选择

我国医院已经进入卫健委+医保局时代，医保局掌控医药价格、医保支付，医院生存与发展更大程度上决定于你能不能适应医保局的节奏。面对即将到来的“新时代”，医院唯有主动作为，积极适应才是明智的选择。

看看医保局组建以来这节奏，医疗机构的管理者们，应该感觉到一个不一样的时代已经到来。还记得一周前“看医界”刊发的那篇《三级公立医院绩效考核迎来大改革！》的文章吗？评价的就是在福建省福州市举行的第三届国家疾病诊断相关分组（DRGs）论坛上，国家卫生健康委医政医管局相关负责人表示，为保证DRGs工作顺利实施，各医院要建立一套科学全面的绩效评价指标，对医院病种的难度、医疗服务整体技术等进行科学考核。你能说这不是卫健委在联手医保局发力吗？

原标题：国家医保局C位出道，这是要唱哪一出？

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