医保不是双刃剑 而是医院管理的试金石

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┃ 来源：健康界  马恩祥

当前某些医疗机构存在的医保管理问题，一是对医保的认知没到位，二是管理水平还较低，三是急功近利的思想没消除。

最近某自媒体发布一篇文章，谈论医保对医院经营的弊端，并认为医保是唐僧肉，容易让医院变坏，也有的觉得医保是个双刃剑，做医保也不好。笔者做医院职业院长的10多年间，曾经运营过某直辖市的第一家新农合直报试点，也做过企业医院医保交地方后的医保项目管理辅导，运营过民营医院的医保，对医保运营有深切的体会。

当初民营医院没医保的时候，医院运营那是何等的困难，而有了医保之后，与公立医院有了平等的地位，可的确有的医院被这平等的医保政策水煮了青蛙、废自费医疗的武功。更有甚者，竟然钻医保的政策空子，玩起了骗保的勾当，走上了自我毁灭的邪道。但这也不能就医保就是双刃剑，而是反映了医院微观管理和社会宏观管理水平低下的现实，也反映出医保资金监管背后的利益争夺与腐败。

医保是慈善人道和社会公道的集中体现

不论是市场经济还是非市场经济国家，都非常重视健康的社会保障制度建设。健康的社会保障体现了国家和社会对于人生病后抵抗疾病经济风险的重视，在国家和社会的帮助下，医保提升了个人或家庭承受疾病诊疗的支付能力。因此医保从资金筹集来说，体现的是一种慈善与人道的医疗。作为履行慈善与人道医疗的医院，理应遵从慈善与人道医疗的伦理原则，至少要做诚信的医疗，而有些医院非但没有诚信，还甘冒天下之大不讳，公然违规骗保，岂不是恶贯满盈、罪大恶极。如果还要说是医保经营的弊端，真是有点颠倒黑白、是非不分了。

市场经济与法制完善是相适应的，实行市场经济必然要有高水平的法制。如果法制跟不上，就会出现恶的市场环境。法制超前于市场发展，市场环境就会越来越彰显公正与善良、人道与公道。当下把医保资金当所谓的唐僧肉，既说明市场不规范，更说明法制滞后。即使医保管理部门独立单设，也并不能真正解决钻营医院政策空子甚至是骗保的大问题，而唯有从社会治理的层面，完善市场经济体制、完善法制，建立符合市场经济特点的诚信与人道的人文环境，才能让医保发挥出它应有的社会保障作用。从社会宏观层面上来看，医保就是医院社会管理水平的一个非常清晰的观察点。

医保是激发健康需求的钥匙而不是锁

早期的基本医疗保险制度（包含新农村合作医疗）只有公立医院能享受定点，民营医院是无法享受到的，当初的设计也许是基于公立医院是非营利性，而民营医院是营利性。这不仅仅是让民营医院失去了平等的待遇，也让医保参保人失去了自由选择就医的权利。基本医疗保险的权利人人都有，但其中的一部分人还想要有特殊的医疗，不可能让基本医疗与特殊医疗从他们的身上绝然分开。因此笔者理解，开放民营医院的医保其中之一就是满足这样一些人群的基本权利。如果民营医院的投资与管理者能认知这个本质，就会好好把握医院的运营方向。

笔者在民营医院做管理，经常跟员工讲，医保资金就如同过去做自费医疗的广告，是吸引病人来就医的好政策，千万不要把医保资金当着是利润来追求。做好医保，是做口碑广告，为民营医院节省广告费，医保永远不是民营医院的主流业务，医保最多是管生存，主流业务永远是自费医疗与特殊医疗，只有自费医疗与特殊医疗才能让民营医院有发展。如果没有医保，就没有了病人进门的门坎，民营医院也就少了能给就诊者做健康宣传与医疗营销的机会。况且，不论是医保还是自费，都不能改变民营医院赖以生存与发展的根本——诚信。诚信不仅仅是对就诊者，也是对社会各个方面的诚信。

所以医保是激发健康需求的钥匙，有了医保，就能通过医疗的实践，让患者理解到医疗对于维护健康的意义，从而激发出医疗健康的巨大需求，形成人居、健康、生活三大领域的平衡消费观，把健康做为第一消费，而不是最后的需求。如果把医院把医保当做居民最后的消费需求，就如同把钥匙变成了锁，那不是个死结吗？

医保是三方利益的博弈要守游戏规则

医保涉及三方：医保投保人、医保就诊者和医保医疗机构。

医保资金管理部者只是投保人的管家并不是真正意义上的投保人，代理别人的事与自己的事是两码事。医保投保人有国家、企事业单位和社会个人，目前的社会管理机制，并没给企事业单位和投保个人对投保资金使用监督权利，而是将权力完整的授予了医保资金管理机构。而机构的某些人由于未受到投保人的制约，就有可能利用监管的权力来谋私，这是当下骗保频发、医保资金使用不当、浪费严重的一个根本原因。

作为投保的就诊者说，对于骗保行为的发生，极有可能不是把医保就诊做为维护健康的工具，而是当做满足吃一口“不吃白不吃的唐僧肉”。现在的医疗机构、药店都有干骗保的勾当，作为就诊者个人，那自然是小巫见大巫。机构的骗保和违规行为，给骗保的个人做了坏的榜样。

医疗机构做好医保，就一定要有医疗的基本伦理，遵守医保的游戏规则。从事医保的医疗机构，第一服务对象不是患者，而是广大不曾到医疗机构的投保人，如果只满足就诊者的医保私欲，将损害了广大投保人的远期利益，将来还有谁会找这种医院来就诊？即使医保监管方的人想腐败，想着投保人的利益医疗机构也不应该给他们以腐败的机会。

做好医保，既要让广大投保人满意，又要让就诊者满意，这是两难的管理，但真正做到这两者都满意，那岂不是最优秀的管理？其实从医保做起、做好医保就是练医院管理的本事。把医保运营的质量提升上去、成本降下来，节省广大投保人的血汗钱，还会愁未来没有患者？

总之，当前某些医疗机构存在的医保管理问题，一是对医保的认知没到位，二是管理水平还较低，三是急功近利的思想没消除。而要改变这三样，还得从教育培训开始。什么样的教育培训最有效，当然是医保监管者、医疗机构管理者和医生这三个群体的职业化管理教育最有效。

延伸阅读：

谁在“教条控费”？谁之过？医保不背这个锅

去年，曾有一篇《医保超标扣奖金：别用教条控费“逼”医生造假”》的文章（后简称“前文”）再次将医保推上了背锅侠的道路。当然，也成功的误导诸多国民，将熊熊怒火烧向了医保。

作者的义愤填膺值得称赞，但对问题的分析却不够深入、甚至有些想当然，且对支付方式改革和应用存在些许误解，并未真正找到病灶所在，一股脑把所有问题都归结于医保头上，这可真是既伤害了医保人，也伤害了那些恪尽职守、遵守医保规则的医生们。　　

医保给医院和医生制定了平均结算标准，目的就在于平衡高于标准与低于标准的医疗费用，而不是定死每笔医疗费用都要向这个平均标准靠拢；然而医院和医生在实际操作中，往往会把低于标准的医疗费用向上抬，花够标准；高于标准的就不给治，告诉患者医保超标，或者让患者重复住院。主管部门核定医院工资也是核定的人均标准，医院为什么不按照“低于标准的向上拱、高于标准的就不发”来处理呢？为什么在花医保的钱的时候就学会高低上下各有不同了呢？

由于医疗费用难以预测，在医保实践中多采取历史数据和临床规律相结合方式确定支付标准。但这一支付标准是平均费用概念，现实中存在大量费用高于或低于这一标准的病例。

尽管医保现实管理中，试图通过一系列机制设置引导医院更多收治重病人。但在我国公立医院垄断，社会办医疗机构无力竞争的情况下，公立医院并未建立现代医院管理制度，仍为事业单位管理方式。薪酬和财务管理上，简单将科室和医务人员作为财务核算单位，赚钱分享、超支分担，导致医务人员行为会计化（简单思考如何盈余），加之一系列医改监测指标等的诱导，轻病入院问题非常普遍，并未出现欧美国家医院在竞争环境下采取现代薪酬制度、提高医院诊疗能力、争相收治重病人、控制医院成本的良性循环情况。

即公立医院缺乏竞争压力，医院未确立正确的发展策略，加之薪酬机制简单成本会计化、改革不到位，未能统筹管理和使用全院资金、简单按科室和医生核算引发了这一问题。

因此，治本之道是在医疗服务市场中引入竞争，推动公立医院现代医院管理制度的建立，改变现有成本会计式的内部薪酬体系，向基于KPI的体系转变。同时，审慎、渐进的推动医疗服务价格调整和DRGs支付方式改革，协助解决此问题。

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