从医院绩效考核谈医保“按价值支付”

青年药政论坛(第20期)

主题：罕见病患者用药保障

时间：2019年3月2日

地点：北京

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┃ 来源：中国医疗保险 梦瑶

2019年春节前的几天，也就是1月30日，一份题为《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）的公开文件赫然跃上了各大网站头条，让节日前夕原本沉寂的医药圈又再度活跃起来。

这份文件明确提出，为了“引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率”，要“通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理……实现效率提高和质量提升。”同时，文件还在最后详细列出了“三级公立医院绩效考核指标”，包括了医疗质量、运营效率、持续发展和满意度评价四大类共计55个指标。

对于这份文件，业内普遍将关注度放在“取消药占比”上，即用合理用药的相关指标取代了单一的药占比指标进行考核。诚然，这是一个非常大的亮点和突破，说明我们国家的医改正在由“一刀切”的粗放式改革向精细化过度。然而小保却从这份文件中想到了另外一个也曾被专家和学者反复提及的相关问题——按价值支付。

那么，医院绩效考核和医保按价值支付之间究竟是什么样的逻辑关系呢，请听小保为你一一道来。

什么是按价值支付？

在医疗控费需求日益强烈的背景下，由价值驱动的支付模式越来越受到医生、医疗机构、健康保险提供者等各方关注。对于医保按价值支付的概念，业内专家学者的观点基本一致，认为其是依据医疗服务的价值支付医保费用的激励性支付方式。目的是以医保费用为经济杠杆，通过规制和激励医疗服务提供方关注医疗卫生服务质量、成本控制和经济可负担性，改变单纯以服务量为依据的支付方式，以期提高服务质量和医保基金使用率。

国际上早期按价值支付的项目中，“价值”主要指医疗服务产出，即用经济激励/惩罚的措施鼓励医疗服务提供者提高医疗质量。随着医疗卫生的发展和面临环境的变化，目前“价值”所涵盖的内容已经更加宽泛，包括医疗服务成本控制、患者满意度、医院内部管理等更多方面。

从这个角度来看，按价值支付实质上与当前我国医保推崇的以“价值”为导向的战略性购买思路高度吻合。甚至可以说，医保战略性购买在引导医疗行为层面的理想境界，就是实现科学的按价值支付而非简单粗暴的控费，从而引领医疗服务体系的价值导向。而这个过程的关键点也是难点可以概括为两方面：其一是如何定标准，即如何建立能科学合理、可量化的评估指标；其二是如何定规则，即如何将医保支付与价值评估结果高效地结合起来。只有解决好这两点，才能让“按价值支付”发挥其应有的导线作用。

国外对医保按价值支付的探索

随着全球医疗卫生支出压力的不断增大，英美等发达国家也在不断探索更有效的医保支付方式，按价值支付就是其中一种。虽然不同国家和地区的社会经济环境、医疗保障模式存在较大差异，但推行按价值支付的目的还是较为一致的：第一，是保证医疗质量，尤其避免医疗费用控制所导致的医疗质量下降；第二，是减少医疗资源浪费，提高医疗投入-产出比。

秉持着这两个目标，国外的健康保险机构（包括政府机构和商业机构）通常会通过设置考核指标，并将考核结果与特定比例的支付资金挂钩的形式进行“按价值支付”。例如英国，居民的初级卫生保健主要由全科医生提供，2004年引入了按质量与结果付费机制（Quality and Outcomes Framework, QOF），通过制定一套反映全科医疗服务质量的评价指标体系，对全科诊所及医生综合打分，依据最后得分给予一定奖励，这部分奖励可占到医生总收入的30％左右。

例如美国，在奥巴马总统执政期间签署了一份《保护患者和平价医疗法案》，通过建立一种新的医疗模式以降低医疗成本、提高医疗质量。而在这项法案中，一项名为“节余分享计划”的制度实际上就采用了按价值支付的思路。根据计划规定，医院和医师可以自愿选择组成或参与一个责任医疗组织（Accountable careorganizations，ACOs），而这个医疗组织只有达成了预定的考核指标，才能够获得医保节余资金分享的资格。而根据所参加的“节余分享计划”的类型，每个ACOs最高可获得节余部分60％、医保预算总额15％的奖励。

除了医院整体层面的评估以外，按价值支付的理念也可以应用到具体产品的市场准入管理上。例如在美国，商保公司或政府保险部门可能会针对某种价格较高的新药与药企签订“基于治疗产出（outcomes-based）的合同”，明确药品所能达到的预期疗效。只有达到这一预期，支付方才会按约定比例支付相应费用，从而在无形中引导药企关注药品临床价值，并进一步促进新药价格趋向合理水平。

从我国公立医院绩效考核谈医保按价值支付

正如小保在文章开头所述，随着我国医改工作的逐步推进，相关制度改革正在由“一刀切”的粗放式向精细化过度。按价值支付实际上也是医保支付方式改革精细化程度提高的一种体现。

虽然因为诸多因素限制，尚未从国家层面建立统一的医保按价值支付机制，但从支付方式的整体改革思路和一些地方的探索情况来看，再结合近期“4+7”带量采购中对医保资金结余的处理方式，按价值支付也是一条基本医保、大病保险都可以尝试的改革之路。而小保也认为，这种改革思路也是“三医联动”中的“医保”能够发挥其“战略性购买”作用的最有效的路径。

说到这里，小保又要再次说到开篇提及的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》。其中虽然未在医保支付方面着墨太多，但也明确表述了“医保部门结合绩效考核结果调整完善医保政策”，相当于为医保按价值支付的改革思路奠定了一定基础。诚然，这种“调整完善”需要基于合理的制度设计和高效的信息共享，也许在2020年“基本建立较为完善的三级公立医院绩效考核体系”前，医保所能做的工作主要还是理论研究和试点探索。但不管怎么说，纵使改革前路充满险阻，也一直未能阻挡改革者们的探索的步伐。

此外值得一提的是浙江省的试点做法。2017年12月，浙江省人社厅发布了《关于开展肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点工作的通知》，提出从2018年1月1日起针对浙江省参加基本医保的本省户籍患者，在4家省内医疗机构开展肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点，以切实减轻肝移植患者医疗费用负担。

试点过程中，符合条件的患者接受肝移植手术住院期间发生的医疗费用，除应由患者个人承担的费用外，医保按绩效与医疗机构进行结算。具体结算方式如下：

患者类型	患者治疗结果	医保支付比例
18周岁（含）以下	患者出院时	按应支付费用的70%结算
患者出院后存活满1年的	按应支付费用的20%再次结算
患者出院后存活满3年的	按应支付费用的10%再次结算
18周岁以上	患者出院时	按应支付费用的90%结算
患者出院后存活满1年的	按应支付费用的5%再次结算
患者出院后存活满3年的	按应支付费用的5%再次结算
患者出院后存活满5年的（不限年龄）	在预留费用中对医疗机构予以激励

小保认为，浙江的这种做法其实为支付方式改革提供了一种新思路，就是除了在整体层面控制医疗成本、提高医疗质量以外，按价值支付还可以应用到高值医药产品、医疗技术的医保准入管理中，从而更好地推动医保支付由简单的“付钱”向基于价值的“战略性购买”的转变。 

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