医保监管要“良法善治”
来源：中国医疗保险
作者：倪沪平 浙江省医疗保障局改革发展处（政策法规处）处长，清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心访问学者
4月11日，国家医疗保障局正式向全社会公开征求《医疗保障基金使用监管条例》，这标志着我国医疗保障领域第一部条例基本酝酿成熟。在条例正式出台之前，从推进医保法治建设角度出发，下一步，我们在贯彻条例中应坚持“良法善治”的基本理念。
贯彻条例要坚持“良法推动善治”
法治医保，是医保机构改革后的重要任务。法治是法律之治、良法之治。十九大报告强调，“以良法促进发展、保障善治”。医保基金是人民群众的救命钱，用条例形式加强医疗保障基金监督管理是当务之急。深刻理解医疗保障基金使用监管条例，有利于更好地贯彻执行条例相关内容。如何理解条例的良法属性，需要从5个方面阐释：
体现人民意志和群众共同利益
条例开宗明义就阐明目的是为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益。近年来，随着医保全覆盖，医保基金规模越来越大，医保欺诈骗取行为花样翻新，大案要案层出不穷。管好用好医保基金，防止医保基金成为新的唐僧肉，已成为新医保局的重要使命。
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符合时代潮流的法律规范
当今世界潮流和时代特征是和平、发展、合作、共赢。条例明确了医疗保障基金使用监管的三项原则：坚持依法监管、客观公正、权责一致；坚持政府主导、社会参与、自我约束；坚持预防与查处、激励与处罚相结合。这三项原则，初步奠定医疗保障领域立法开放、多方参与、共同治理、过程管控的立法理念，可以作为未来全面构建医疗保障治理体系的基本法则。
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具有较强的实务操作性
条例明确了检查方式、信用管理、信息报告、飞行检查、智能监控、举报奖励、人大监督、社会监督等主要方式，并分类明确了经办机构、定点医药机构、协议管理医师药师、参保人员等各类主体对象的监管内容。《社会保险法》第八十七条明确欺诈骗保处以二倍以上五倍以下罚款规定。但是在过去实际操作中，这一条款由于过于笼统，操作性不强。这次条例第二十八条情节轻微、二十九条情节较重、三十条情节严重、三十一条情节特别严重分别对应二倍、三倍、四倍、五倍罚款，为下一步执法提供了可操作性。虽不能说，这样的划分是否完全科学合理，但至少为将来实务操作提供了不断试错修正的基础框架。
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条例充分反映医保管理客观实际
从医保基金使用情况看，近年来骗取医保基金支出的行为，大致包括以下情形：以参保人名义就医或者支付医疗费用，骗取医疗费用报销的；用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用；使用医疗保险基金（含个人账户）购买保健品、化妆品及其他用品的；提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料报销医疗费用的；向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务，多获得医疗保险服务回报的；转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或替非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算。从条例的覆盖内容看，这些情形都做到监管全覆盖。应该说，这个条例吸收了近20年来医保实际的经验教训，是从实践中来一部操作指南。
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为未来医保管理起到导航作用
与《社会保险法》相比，条例有三方面立法创新。
一是在监管方式方面，增加飞行检查。飞行检查是充分吸收了食品药品监管和重大安全生产监管领域的有益做法，进一步压缩了监管的层级、提高了监管的效率、增强了监管的威慑，预示医保监管扁平化是发展方向。
二是在监管对象方面，增加协议管理医师药师。《社会保险法》中医保监督对象主要是定点医药机构，医师药师则属于延伸监督对象。条例直接将医师药师作为监管对象，预示着医保监管重点将从过去以费用结算为主的结果监管转向以医疗方式为主的过程监管。
三是在法律责任方面，增加了信用惩戒。医保违规违法惩戒直接纳入信用信息共享平台，进一步提高了违规成本，这预示着医保信用建设将是未来全民信用体系建设的重要内容。
贯彻条例要坚持“善治维护良法”
良法是善治的前提，善治是良法的保障。有良法而未必能善治，主要原因是在具体贯彻执行中现实情形是千差万别的，不可能存在一位万能的哲学王在制定条款之际就穷尽所有的的情形。因此，从善治维护良法角度，从三个方面作初浅补充：
处理好监督形式衔接
从《社会保险法》释义看，社会保险基金监督包括党纪监督、人大监督、民主监督、行政监督、司法监督、审计监督、社会监督等多种形式，这一条例属于社会保险使用领域专项监督，条例在监督形式上以行政监督为主、以人大监督和社会监督为辅。在具体执行中，要作好六个衔接：
一是作好与党纪监督相衔接，始终坚持党的领导，在对内部人员处罚方面要与《中国共产党纪律处分条例》相衔接；
二是作好与人大监督上下承接，主动接受人大立法咨询等多种监督方式；
三是作好与政协民主监督衔接，特别是要引入两委员一代表参与医疗保障基金使用监管；
四是作好与司法监督的衔接，对于监督发现查处的违法行为要作好与2014年全国人大对刑法第266条释义的衔接；
五是作好与审计监督的衔接，特别是要妥善解决好同一案件行政监督未发现、审计监督发现后，对行政监督行为人是否追责的问题；
六是作好与社会监督的衔接，《社会保险法》提出建立多方参与的社会保险基金监督委员会，医保部门单列后，如何按照法定要求接受社会保险基金监督委员会相关社会监督，需要相关部门作进一步的规定。
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处理好监督主体边界
一是要处理好国家、省、市、县四个层级职责边界，未来在组织具体监督活动中，需要明确是同级监督为主还是向下监督一级为主；在案件具体执法中，对于下级具体案件，未来是上级医保行政部门直接作出处罚决定，还是上级医保行政部门责令下级医保行政部门作出处罚决定；在出现同一地方同一事件经多级医保行政部门监督后，仍出现应查未查导致重大基金损失的渎职行为，则需要进一步明确责任追究层级划分基本原则。
二是要处理好医保行政部门、医保经办部门和医保执法部门之间的边界。按照条例，医保行政部门负责对医保经办部门日常经办管理服务和医保执法部门的日常执法行为进行监督。医保行政部门对医保经办部门的监督主要集中在经办服务是否合规、规程是否齐全、执行是否符合政策。医保行政部门对医保执法部门的监督主要集中医保对定点医药机构和参保人员的执法行为是否依法到位。各级医保行政部门之间还要处理好医保行政复议受理、移交和办理关系。这些都需要按照条例规定，在内部规章层面予以进一步明确。
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处理好内部外部关系
一是对内加强监管机制建设，医保部门在贯彻条例中，要高度重视医保基金内控机制建设，要学习航空公司对飞行安全的管理，编制内控安全管理手册，梳理医保基金风险点。并且，通过历次检查，不断增补风险点，堵塞跑冒滴漏现象，将风险化解的一线、化解在基层、化解在萌芽。内控机制建设的一条基本原则是分段把关、分人负责、相互制衡、纪录留痕、过程可溯。
二是对外强化规范监管，由于人的认知能力是有限的，相关人员开展监督将面临有问题查不出是渎职的巨大行政风险，建立规范的标准化监管流程就显得尤为重要。有必要就监管相关对象、监管涉及材料、监管基本程序、监管纪录档案实行标准化，尽量让监管责任转化为规范流程内的有限责任。
三是积极借助第三方力量，对于大量的现场监督任务，委托会计事务所、商业保险公司等专业机构开展监督，会计事务所主要长于对医疗保障基金财务管理制度合规性的监督，商业保险公司主要长于对定点医药机构和医师药师医疗行为合规性合理性监督。同时，要积极利用先进信息技术和大数据技术，进一步提升医保监督效率。但是，在监督过程中，要明确第三方力量不负有监督主体法律责任，相关主体法律责任仍旧由作为委托方的医保行政部门承担。
四是高度发挥社会监督力量，社会监督的本质是阳光透明前提下多方参与共同治理。不能将社会监督，简单理解为发动群众举报这一单一手段。作为医保部门更应该在医保基金管理过程中主动做到规则公开、过程公开、结果公开，医保管理过程要尽量采用两随机一公开，医保基金使用情况要定期向全社会披露，及时回应社会关切。
同时，可积极探索零售药店和医疗机构医保行业自律。但是，应充分认识到，目前阶段对于医保部门而言，行业自律是社会监督的一种有益补充，确保行业自律有效的关键是设计好单一主体和整个行业、整个行业和医保部门之间的多重博弈机制。否则，将相反会提高医保部门对整个行业管理的成本。这也是未来医保监管领域的一大挑战。
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