解读 | 医保基金监管条例需要怎么考虑“执法实践”问题？

来源：中国医疗保险

作者：高远祖  天津市医疗保障基金监督检查所

4月11日，国家医疗保障局向社会发布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，标志着国家建立医保基金监管的制度体系框架已基本成熟。对于医保监督一线执法机构来说，这是规范执法行为的基础性文件，对于严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，净化医疗保障运行环境具有重要意义。

天津市医保监督行政执法工作起步于2012年，目前已经形成了一部政府规章为执法依据、一个监控系统提供信息支撑、一支执法队伍实施监督检查、一套执法流程和工作机制保障监管效能的“四个一”监管体系，在维护基金安全方面发挥了重要作用。但在实践中仍然面临一些问题，主要体现在：

一是监管力量不足，全市1600多家定点医药机构，4.2万名医师药师、1100多万参保人员、全年近1亿次的刷卡结算量，仅靠市医保监督所50名监管人员是远远不够的。

二是法律依据不够细化，《社会保险法》仅规定了以欺诈、伪造证明材料手段骗取社会保险基金支出的对应的罚则，但是对具体哪些行为属于“骗”国家层面还无法律法规给予细化，实践中各部门对“骗”的含义、范围、起点等还存有较大争议。

三是行政监管与协议管理、刑事司法的衔接还不够流畅，行政监管与协议管理的边界还不够清晰，涉嫌犯罪移送司法机关的标准还不明确，导致三部门间对骗保案件谁先谁后处理不明确，衔接转换不通畅。

从这次征求意见稿相关内容来看，国家医保局在条例起草过程中充分了解、研究了执法实践工作，着力构建了医保基金监管基本制度，明确了监管范围、监管主体、监管方式、监管内容和法律责任等内容，同时也有针对性地解决了一些实践中的具体问题，是一部兼具奠基性、制度性和实践性的法律文件。

从监管主体来看，第五条第二款规定“县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金监管工作，县级以上人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障基金监管工作”，明确了县级以上人民政府医疗保障行政部门的属地责任，极大地增强了监管的主体力量，这既是医保机构改革的应有之义，也是全面加强医保监管的必然要求，同时也明确了其他有关部门的监管职责，将卫生健康、市场监管、药品监管等部门的监管职责也以法律条文的形式予以固定，实现了对医保基金全流程、全过程的监管，范围更广，力度更强。

从违法违规行为认定来看，虽然尚未明确对“骗取”医保基金予以定义，但在法律责任追究上，对违法违规行为按情节进行了区分，明确了情节轻微、情节较重、情节严重、情节特别严重四种情形，分别处以违法数额2倍、3倍、4倍、5倍的罚款，对《社会保险法》相关内容进行了细化，使之更有操作性。特别是第二十八条、第二十九条，对“医药服务行为真实存在，但申报项目、金额与真实服务行为不相符，差别不大的”，以及“医药服务行为部分真实，但所申报数量与实际情况不符的”行为，没有将其定义为“骗取”医保基金；而在第三十条、第三十一条，对“伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出”“医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保障基金支出的”“组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出”等行为，均明确以“骗取”医保基金定性。这种规定，体现了以医药服务行为是否真实为标准判断“骗取”医保基金行为性质的导向，抓住了本质，对一线执法工作具有非常重要的指导意义。

从部门衔接来看，征求意见稿明确经办机构依照协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审核，对定点医药机构违约行为进行处理，需要给予行政处罚的，移交同级医疗保障行政部门，对经办机构与行政部门的管辖范围进行了明确。同时，在第二十七条规定医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出“责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议”等处罚，强化了行政部门对协议履行情况的约束力，从而进一步厘清了医保行政部门与经办机构的关系，对于推进有效衔接、形成监管合力具有重要作用。

最后，结合工作实际对进一步完善征求意见稿提几点建议。

一是建议进一步明确骗取医保基金的定性问题，特别是医保与卫生部门都涉及到对医疗服务行为的监管，如何监管合理诊疗，区分过度诊疗与骗保的边界，厘清医保部门与卫健部门、税务部门、市场监管部门之间的关系，打通执法壁垒，减少重复处罚。

二是建议加大对未造成基金损失违法违规行为的处罚力度，比如对定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报告信息或者漏报、少报、瞒报信息的；现场检查发现违法违规行为但基金尚未支付的；拒不配合监督检查，不按要求提供所需资料，虚报、谎报、瞒报材料等行为，不涉及违法数额，难以实施倍数罚款，可以考虑增设行为罚，参照劳动保障监察有关规定，处2000元以上2万元以下罚款，增加监督执法的强制力。

三是建议进一步明确监督执法办案程序，目前的征求意见稿更注重实体法上规定，对监督执法程序上规定相对较少，建议对案件查办过程中的立案、调查、法制审核、陈述申辩、听证、做出决定、送达等程序及时限性规定进一步完善，方便各地按照统一标准执行，严格依法合规开展医保基金监管工作。

原标题：从执法实践对《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》的几点思考

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