解读 | 医保基金监管条例呈现的4大亮点！

来源：中国医疗保险

作者：朱凤梅  民政部政策研究中心  助理研究员

长期以来，由于我国医疗保障基金监管存在法律制度不健全，监管机制不完善、监管方式相对粗放、监管力量严重不足等现实问题，“欺诈”“骗保”等医疗乱象时有发生，影响了医保基金的安全运行和可持续发展。针对这一现象，2019年4月11日国家医疗保障局发布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）面向社会公开征求意见，无疑是对这一问题的正面回应，体现了医疗保障部门基金监管的决心和方向，对保障基金使用安全，提高基金使用效率，维护医保相关主体的合法权益具有重要的意义。

《征求意见稿》内容全面细致，对基金监管机构、监管方式、监管内容、骗保行为及其所需承担的法律责任进行了明确，总体来说，呈现以下几大亮点。

第一，构建医保执法监管体系。以往基金监管普遍由经办机构负责，存在管办不分等诸多弊端，为顺应医保行政管理体制改革，《征求意见稿》明确了医疗保障行政部门和经办机构的职责定位和关系。即医疗保障行政部门监督经办机构对定点医药机构的稽查审核，经办机构对定点医药机构违约行为进行处理，需要给予行政处罚的，移交同级医疗保障行政部门；医疗保障行政部门有权责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议等。行政部门与经办机构之间的权责清晰，有助于构建医保执法监管体系，提高医疗保障部门行政监管能力。

第二，实施多元化基金监管方式。《征求意见稿》提出了包括日常监督检查方式、信用管理、信息报告、飞行检查、智能监控、举报奖励、人大监督、社会监督等在内的八种创新性基金监管方式。特别是提出推广信息技术手段在基金监管领域的使用，发挥社会力量在医疗保障基金监管中的作用。当前，我国年度医疗保险基金收支超过2万亿元，定点医药机构接近50万家，面广、量大、点多，监管难度可想而知，单靠地方医疗保障行政部门、监督执法机构人员力量显然是不够的。借助信息化技术手段，实现事前事中事后监管，有助于提升医保监管效能；而在监管方式上调动第三方机构、社会监督员、个人参与医疗保障基金监管工作，有利于社会宣传，营造人人自觉维护基金安全的社会环境。

第三，建立多部门联合监管机制。现行法律法规对骗保行为的惩处通常有两种：一是经济处罚，二是取消医院的定点医疗机构资格。由于违法成本相对较低，无法形成有效的监督机制。地方探索过一些医保监管办法，但也只是起到小范围的震慑作用，如上海市出台《医疗保险监督管理办法》、宁夏回族自治区出台《基本医疗保险服务监督办法》，天津市组建医疗保险监督检查所。《征求意见稿》提出将被列入失信联合惩戒对象名单的主体相关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台，实施联合信用惩戒；与卫生健康行政部门或负责药品监督管理的部门实施综合监管，对违反相关条例的定点医药机构和个人，责令停业整顿、依法吊销执业（经营）许可证和吊销医（药）师执业资格。通过建立多部门联合监管机制，加强执法主体之间的协作，有效增强执法威慑力。

第四，建立相关利益方双向约束机制。医保基金监管的主要对象是定点医药机构、协议管理医师药师和参保者，监管的难点是防止三者形成“医患共谋”。针对于此，《征求意见稿》就定点医药机构、医师药师、参保者三方各自履行的义务和所承担的法律责任作了具体且十分细致的规定，并对同一行为建立双向约束机制。如对医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保障基金支出的定点医药机构解除医保定点服务协议或处以罚款；对组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出，造成恶劣社会影响的解除医（药）师服务资格；对将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的参保人员及医疗救助对象视情节严重程度处以罚款。试图通过约束其中任一方行为达到约束三方行为的目的。

医保基金监管条例的发布有利于地方医保部门开展基金监管工作时有法可依、有章可循，也是顺应组织机构改革，实现医保管理职能转变的应有之义。但同时也要考虑到地方实际情况，如尽管医保管理职权实现了集中，城乡居民医保制度实现了整合，但医保基金分开运作、单独运行的情况仍存在。同时，尽管大部分的统筹区已开展医保智能监控工作，但鉴于统筹层次、经济发展水平，各地信息化建设不平衡问题突出，监控质量、监控范围以及跨统筹区地区监管情况存在较大差异，甚至部分欠发达或贫困地区，依然依靠人工抽样开展医保基金监管工作。

随着城镇化进程加快、人口流动成为常态，跨统筹区跨省异地就医总人次、医疗费用、医保基金支付额度的不断上升会对医保基金监管工作带来较大挑战，单打独斗式的地区医保职能监控系统显然难以适应这一要求，急需从省级或国家级层面建立集中统一的智能监控系统，以实现跨省、跨地区基金监管，并在数据可比的基础上，不断完善监控规则，提升监管效能。

另外，在信息报告监管方式的基础上，应逐步过渡上信息公开公示上来，通过信息披露制度，最大化监管效应。

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