周年回顾 | 国家医保局挂牌这一年，做了那些事？

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┃ 来源：中国医疗保险  梦瑶

今天是2019年5月31日，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）迎来了挂牌一周年纪念日。

2018年年初，国务院发布《深化党和国家机构改革方案》，国家医保局作为国家层面的独立医疗保障机构进入公众视野，与新组建的国家卫生健康委员会一起，承担起外界对医保、医疗、医药三医联动的期待。可以说，这次机构改革充分反映了党中央国务院推进医疗保障改革的决心。

2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌。其主要职责是：拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。

转眼间，一年过去了，国家医保局围绕其主要职责开展了哪些工作？交出的成绩单如何？在这个有特殊纪念意义的日子里，让小保带你来一起盘点一下。

三年行动，医疗保障助推扶贫攻坚

解决贫困是两个“百年目标”的重大目标任务。医疗保障扶贫应立足基本医保、大病保险、医疗救助现有制度功能，发挥好保基本、救大病、托底线的功能。

2018年9月30日，国家医保局、财政部、国务院扶贫办联合印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，要求到2020年，实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助全覆盖基本医保待遇政策全面落实；大病保险加大倾斜力度，农村贫困人口大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、逐步提高并取消封顶线；医疗救助托底保障能力进一步增强，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度；促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻农村贫困人口目录外个人费用负担。

方案发布后，中央财政拨付城乡医疗救助资金235亿元，由各地统筹资助城乡困难居民参加基本医保，对城乡困难居民符合规定的医疗费用给予资助以及全面开展重特大疾病医疗救助。2018年，全年资助参加基本医疗保险人数约4972万人；实施门诊和住院救助3824.59万人次，支出281.65亿元。

全面实施统一的城乡居民医保制度

2018年7月11日，国家医保局会同财政部、人社部、国家卫健委联合印发《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》，明确2019年在全国范围内全面启动实施统一的城乡居民医保制度。该通知是国家层面首次从统筹城乡的角度，对城乡居民医保年度重点工作进行统一部署，体现了国家医保局职能整合，也是我国医保制度更加公平、更加有效、更加可持续的体现。

2019年5月10日，国家医保局会同财政部制定印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》。通知中明确，在今年年底前各地城镇居民医保和新农合全部整合统一运行，并要在整合过程中巩固城乡居民医保覆盖面。

与此同时，落实2019年《政府工作报告》任务要求，提高城乡居民医保和大病保险筹资标准，稳步提升待遇保障水平——2019年居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元；降低并统一大病保险起付线，大病保险政策范围内报销比例由50%提高至60%。

实现跨省异地就医直接结算工作的平稳高效运行

异地就医是医保制度实施和政策运行必然面临的问题和任务，引起了党和政府的高度重视，曾被称为“总理一号工程”。跨省异地就医直接结算作为一项惠民政策和民生工程，虽然概括起来只有“就医地目录、参保地政策、就医地管理”这简简单单的15个字，却着实消除了存在多年的就医痛点，得到了群众的积极拥护和欢迎。

而国家医保局成立的这一年来，通过持续地管理创新和服务创新，让这项工作从政策、流程、信息系统等方面都实现了大幅提升。根据最新数据，截至2019年4月底，跨省异地就医定点医疗机构数量已达到16761家，二级及以下定点医疗机构14136家，国家平台备案人数403万。职工及城乡居民医保单日结算峰值首次突破一万大关（4月30日达11040人次）。

可以说，在国家的支持和指导下，在广大医保工作者孜孜不倦的努力下，这项工作已经进入平稳、高效地运行阶段，未来将会为广大人民群众的异地就医持续保驾护航。

持续打击欺诈骗保，全面加强医保基金监管

防范基金风险，发挥基金效能，是医保工作的重要职责，加强医保基金监管更是一项需要全体医保人乃至全社会共同参与的持久战。

2018年9月起，国家医保局联合卫健委等6部门在全国范围内开展“打击欺诈骗保专项行动”，这是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。随后央视曝光“沈阳骗保案”，国家医保局就在各地自查的基础上迅速开展了自查的“回头看”，并公布全国打击欺诈骗保举报电话，印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，进一步强化打击骗保工作。11月29日，召开了打击欺诈骗保专项行动“回头看”工作部署会，并在现场向各地交办了228例国家医保局掌握的问题线索。

到2019年初，专项行动已经进入尾声。国家医保局开始尝试引入其他部门关于监督管理的办法和操作路径，探索以飞行检查、结合第三方审查的形式进行强化监管。随后，2019年3月18日，国家医疗保障局、天津市人民政府联合举办“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，明确在未来1个月里在全国各地启动相关工作，自上而下发动一场打击欺诈骗保的“人民战争”，将监管医保基金的力量从监管和经办人员扩展到广大人民群众，让骗保无可遁形。

经过种种努力，目前基本在全国范围内形成了打击欺诈骗保的高压态势，并由此形成括压实责任，畅通举报投诉渠道，以及发现问题从严、从重、从快处理等一系列工作机制。在此基础上，为了进一步规范医疗保障基金监督管理，保障基金安全，4月11日，国家医保局正式公布了《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，面向社会公开征求意见，标志着医保基金监管工作迈出了一大步。

推行国家药品带量采购，探索药品采购新机制

2018年11月15日，《4+7城市药品集中采购文件》正式发布，确定了31个采购品种和约定采购量，标志着此次国家药品集中带量采购试点工作的正式启动。12月17日，上海市阳光采购平台发布中选结果，25个品种、43个品规的中选价格最终确定。官方数据显示，平均降幅52%，最高降幅96%。

此次试点是对既往药品集中采购制度的重大改革，目的是通过充分发挥市场作用，加强政府引导，完善和引导合理的药价形成机制，最终让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品。虽然在试点初期，面临了各方对于改革方案落地实施的一些质疑，但在相关部门的全面筹划和精心准备下，最终11个试点城市全部顺利启动，有关政策基本上全面落实。

根据2019年4月16日在国务院政策例行吹风会上所公布的数据，“4+7”中标品种采购进度超预期：截至4月14日，25个中选品种在11个试点地区采购总量达到了4.38亿片/支，完成了约定采购总量的27.31%，中标药品的质量和供应都得到了保障，使用量超出了预期；试点地区肿瘤、乙肝、高血压、精神病等重大疾病的患者获得了质优价廉的药品，医疗费用显著下降。

开展药品医保准入谈判，推进医保目录动态调整

必需药品的可及性是医保重要的政策目标之一。而药品医保目录作为医保支付药品唯一可依据的文件，在保障广大参保人用药权利、减轻药费负担方面发挥着重要作用。围绕这项目标，国家医保局在过去一年里先后开展了抗癌药医保准入谈判和医保目录调整两项工作。

国家医保局从2018年下半年启动了抗癌药医保准入专项谈判，并最终于当年10月发布《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，将治疗血液肿瘤和实体肿瘤所必需的临床价值高、创新性高、病人获益高的17个谈判药品正式纳入医保。经统计，这17种抗癌药的医保谈判价格与平均零售价相比，平均降幅达56.7%；大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格，平均低36%；患者个人费用负担下降约85％。

随后，为保证这些抗癌药能够尽快以新价格纳入临床使用，国家医保局又开展了抗癌药省级专项集中采购工作。目前，全国31个省份绝大地区都根据需要采购了谈判抗癌药。有数据显示，截至2019年1月10日，在谈判结果文件下发后的3个月，全国已经使用谈判抗癌药62万盒。

药品医保目录调整是国家医保局今年开展的另外一项与保障用药相关的重要工作。2019年3月，发布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》向社会公开征求意见；一个月后（4月17日）正式发布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，对此次目录调整工作的基本原则、调整内容、组织形式、工作程序等进行了详细规定，为后续开展相关工作提供了依据。

持续推进医保支付方式改革，启动DRGs付费国家试点

医保付费是医保工作的核心，也是“三医”联动改革的重心，探索建立科学合理的医保支付方式，对推动医药卫生体制改革、加强医保基金管理都有着重要意义。

为探索建立DRGs付费体系，2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》称，将组织开展DRGs国家试点申报工作，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范。

随后，2019年5月20日，国家医保局召开了DRG付费国家试点工作启动视频会议，正式公布了DRG付费国家30个试点城市名单，介绍了DRG付费国家试点工作的筹备情况和主要内容。同时，明确试点工作将按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进，通过试点实现“五个一”的目标，即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

生育保险与职工医保合并实施全面推开

生育保险一直在在提高妇女家庭和社会地位方面发挥着重要作用。但随着“二孩政策”的放开，出生人口的上升对生育保险基金产生了一定冲击。

2017年6月底，国务院在河北省邯郸市等12个城市开展为期一年左右的生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点。2018年底，在十三届全国人大常委会第七次会议上，两险合并实施试点工作总结的报告提交审议，报告指出：12个试点城市生育保险基金共济能力、平衡能力远强于非试点城市，试点达到了预期目的，并形成了一套成熟的制度政策和运行模式，可以用于全面推开。

在此基础上，2019年3月，国办印发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，明确提出按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路，全面推进两项保险合并实施。需要明确的是，两项保险合并实施主要是管理层面的合并实施，不是政策的调整，广大参保人的待遇政策没有变化。同时，这项措施在提高生育保险社会统筹程度、强化基金共济能力等方面的优势，将得到进一步彰显。

推进医疗保障信息化、标准化建设

推进医保信息化和标准化建设，构建全国统一、高效、兼容、便捷的医保信息系统，是全面建立中国特色医疗保障制度的重要前提，也是后续推进各项改革和工作的重要基础。而国家医保局也早在成立之初就成立了网信领导小组，并召开了启动会深入研究部署医保信息化、标准化建设的思路和具体工作。

在信息化建设方面，国家医保局2019年度的信息平台招标包括业务应用软件项目、基础云平台建设和集成采购项目、总集成和相关服务采购项目、工程监理服务采购项目、工程机房及通信基础设施采购项目五大部分。其中，业务应用软件项目涵盖9个工程包，全面覆盖了国家医保局各项职能和医保业务范围（见下表），从2019年3月下旬发出投标公告，到5月7日已经正式公布完所有项目的中标结果。

在标准化建设方面，国家医保局委托相关单位完成了药品、医疗服务项目和医疗器械的分类和编码工作，以期在全国范围的医保系统内推行统一的标准化代码。

未来的医保局，还要做哪些工作？

可以说，过于一年对于国家医保局来说是勤勤勉勉、尽职履责的一年，是改革亮点纷呈的一年，是医保事业红红火火、开创新局面的一年。

但与此同时，广大医保人也应当意识到，“开弓没有回头箭”，医保事业既然已经迈出了这样的步伐，就要坚定不移地将各项改革和工作贯彻到底。所有医保工作者，无论从属于中央或地方，无论是在监管部门还是在经办机构工作，都要为构建中国特色医疗保障体系而不懈努力。

带着这样的信念，让我们一起来回顾一下在2019年春节前夕发布的新年展望——2019年医保任务新清单。

值得一提的是，这份清单中“深化重点领域改革”这部分的一项工作——“治理高值医用耗材改革”，在习近平5月29日主持召开中央全面深化改革委员会第八次会议中被正式提上日程（中央深改委第八次会议审议通过《关于治理高值医用耗材的改革方案》）。

虽然此前为了降低高值耗材价格“虚火”，多地药械集采平台已经开始发力，但相信此次国家层面领导人所给予的明确指示，以及《关于治理高值医用耗材的改革方案》的制定和发布，会对这项工作的开展起到实质性的推动作用。可以预见，2019年的下半年，国家医保局将紧密围绕这个工作方案，针对高值耗材过往所存在的采购、价格管理等一系列问题积极开展相关工作。

结语：

我国社会主义建设已经进入新时代，作为社会保障体系重要内容的中国医保，在这个时候更要紧跟时代步伐，坚持以人民健康为中心的发展思想，致力于全面建成中国特色医疗保障体系，奋力推进中国医保高质量发展，不断增强人民的获得感、幸福感、安全感，满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。

这是国家医保局一直以来的工作目标，也将是每一个投身于我国医保事业的医保人所秉持的信念。新的一年，我们加油。

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