6个方面，谈谈如何实现医疗保险的战略性购买

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┃ 来源：中欧国际工商学院

2019年是我国新医改的十周年，医疗保险在这十年中发挥了重要的推动作用。然而，随着社会医保在政府管理机构上的整合，以及大量新医疗技术新治疗方案的涌现，社会医保面临着越来越大的挑战，实现医疗保险的战略性购买就显得尤为重要。

医保战略购买的基本原则

首先，需要确定医保战略购买的基本原则，社会医疗保险的战略购买需要建立在三个基本原则的基础上：

1

与国家经济发展水平相适应的前提原则

社会医保是政府组织下的医疗保险制度安排，因此必须充分考虑国家的整体经济发展水平，注意国民经济和社会资源的承受能力，考虑GDP、卫生总费用、药品总费用年增长率的水平。随着现代医疗技术发展速度加快，如何在尽可能满足人们对于医疗健康需求的同时，防止超前消费，防止人们的过高预期，防止医保保障水平超出可持续发展的水平。

这个原则落实到医保的战略购买上，体现为需要考虑哪些药品、医用器材、诊疗服务项目、医疗技术手段，是与国家经济发展水平相适应的，哪些超出了社会经济发展的可承受性和可持续性。

2

坚持医保社会公平性的指导原则

社会医疗保险是政府组织下的医疗保障制度安排，因此必须充分考虑社会公平的原则。在医疗服务领域，社会公平具体体现在两个方面：

多数原则：满足大多数人可以享有到的医疗服务。尽管在医疗保险上应该考虑按需分配，但是如果医保只支付重大疾病，而对于多数人需要的日常医疗服务不予支付，社会医疗将无法获得多数人的支持，有失社会公平性。

需要原则：满足对于影响生命安全的医疗需要。人的生命只有一次，如果在生命安全上不能得到保障，任何其他社会公平将失去意义。生命安全的公平是最重要的社会公平。而对那些未满足的需要则应根据医保基金的可承受性逐步得到体现。

社会公平原则落实到医保的战略购买上，体现为两头的购买，一方面，对于常见病、多发病、慢性病、疾病预防，需要有一定程度的医保覆盖；另一方面，对于影响生命安全的重大疾病需要的医疗服务，特别是对于儿童和青少年，也需要有医保的支持覆盖。

3

以提升价值（性价比、成本效益）为核心原则

在经济发展水平和社会公平原则的框架下，在对于具体医疗服务项目、具体医疗技术手段的选择上，价值原则是最为核心的指导原则。需要对各种医疗服务、各种医疗技术手段，建立价值评估的机制和评价结果，同时需要做动态调整。

价值原则落实到医保的战略购买上，体现为对于性价比高的药品、医疗服务项目和医疗技术手段，可以优先考虑支付，或者提高医保支付的水平。

医疗服务、医疗技术经济评价机构

可以参考英国的NICE机构，建立一个独立、第三方的经济评价和研究机构，对于昂贵的新医疗服务项目、新医疗技术、新药品，进行成本效果的经济评估。这个机构应该吸收医疗技术专家、医疗专家、经济学家、社会学家、法律专家、道德伦理专家、管理专家等参加，做出客观、公正、中立、独立的研究评价，供医疗服务方、医疗技术研究者和生产者、支付方、政府决策者参考。

医保预算影响分析和合理价格谈判机制

对于新医疗技术（服务项目、新药品、器械和信息系统等），要建立全国统一的价格谈判机制和原则。要在医保预算影响分析的基础上，提出合理的价格和医保报销比例，让医保、企业（包括药品、器械和信息等新技术生产企业）、医疗服务机构和患者共同分担新技术研制的成本，也共同分享新技术带来的价值（利润），要保证科学家、投资方和企业有不断创新的积极性。

医保战略购买决策咨询委员会

评价研究机构的研究成果提供了决策的参考意见。最后的决策过程需要通过专业的决策咨询委员会来决定。这个委员会的人员组成应该包括所有的利益相关方：政府有关部门、医保部门、医疗服务和技术提供方、消费者组织或代表、有关行业专家学者等。

根据上述三个原则，委员会建立一个医保支付的优先顺序清单，为战略购买提供依据。根据各种有关因素的变化，清单本身可以定期进行调整。

这个顺序需要重点考虑一些重要的支付结构：

1

劳务和产品之间的合理结构

目前我国的支付体系中，对于医疗服务劳动本身的支付水平严重偏低，造成了以药养医、以检查耗材养医的严重扭曲。

2

医疗人员内部的合理结构

对于医生、护士、其他医疗辅助人员之间的支付结构。

3

 医疗服务提供层级和地点的合理结构

我国目前的医疗服务体系的严重倒金字塔状况，在一定程度上可以通过医保支付进行激励和调整。城乡之间、不同地区之间也存在着重要的结构问题。

4

不同的疾病种类之间的合理结构

例如，儿科、老年科、康复、护理等，与一般疾病治疗之间的支付结构，对于前者的支付偏低造成资源的短缺。

5

手术治疗与医疗诊断和非手术治疗之间的合理结构

通常手术治疗、重症治疗等容易得到更为充足的医保支付。

公开透明的社会参与和监管机制

评价机构研究成果本身需要公开，听取社会相关方的建议和反馈。在决策咨询委员会的决策形成过程中，同样需要听取社会和利益相关方的建议和反馈。然后形成初步的决策意见后，需要建立一种社会听证程序，让大家发表意见，根据大家的意见作出一定的修改，最后形成医保战略购买的决策。

购买只是关键第一步，对于医疗服务和产品的数量和质量，依靠政府、行业、社会、消费者、媒体、技术手段等多方参与监管，是保证购买的内容物有所值、价值实现的重要保证。

因此，从评价机构的研究，到价格谈判，决策咨询委员会的决策，最后社会参与和监管机制的全过程，才能形成和实现医保的科学和公平的战略购买，这样一个四步战略购买的过程。

“三医”联动与医保发展

在医疗保障统一管理下，三医联动应建立怎样的新机制？三医联动下，医保发展需要怎样的外部政策环境和机制支撑？

三医联动与医保发展需要在以下一些环节上建立新的机制：

1

经济评价机制

建立一个独立、统一、第三方的经济评价机构，而不是三医分别建立自己的评价机构，从事各自独立的经济评价研究，建立各自的经济评价标准。经济评价的研究成果可以指导和帮助三医联动的政策制定。

2

市场准入机制

在新医疗服务项目和新医疗技术的市场准入的节奏上，与医保经费和医保目录准入两者之间的关系，两者之间需要有一些协调。避免出现市场准入的速度远远超过医保经费和医保目录准入的速度和能力，造成市场准入并不能使得医疗服务和技术实际进入消费者能够使用的范围，不能使得生产方和提供方获得足够的市场和得到足够的经济收益，反过来对医保形成很大压力和冲击，以及造成群众获得感的降低。

对于一些社会需要、性价比高的新业态的医疗服务机构、医疗技术服务机构，市场准入和医保覆盖之间也需要协调和配合。例如，应当鼓励民营医生诊所，放宽市场准入，在医保支付的覆盖上便需要相应配合。

3

卫生规划机制

卫生规划制约了办医地点、医疗技术的使用地点和使用机构，在医保覆盖和支付上需要协调。目前大型三级医院垄断了许多医疗服务项目和医疗技术，而其中一些服务项目和技术在其他低级别的医疗机构、或者第三方独立机构中反而性价比更高，例如，一些手术可以在独立的日间手术中心进行。这样卫生规划和医保覆盖和支付之间需要进行协调。

4

价格支付机制

在价格和支付机制上，需要三医各个利益相关方参与，协调各方面的利益。价格谈判机制和医保支付标准上，都需要各方参与。

5

监管奖惩机制

在医疗服务、医疗技术、医药产品的质量监管上，需要三医之间的协同合力，这样才能保证医保支付购买的内容具有一定的质量，保证医保经费的有效使用。

对于医疗服务方和医药产品生产方的奖励和惩罚，也需要三医之间的联动。

6

费用控制机制

如何协调医保费用的控制与医疗服务机构的生存发展之间的关系，与鼓励医疗技术创新发展之间的关系，这些都需要三医之间的协调。

7

信息共享机制

上述许多机制的建立，都建立在信息共享机制的基础上。没有信息在三医疗之间的共享，就无法实现三医疗之间的协调。而信息共享又需要建立数据指标的统一编码，不然大家使用不同的口径和指标，就无法实现信息共享。例如，按病种支付上，不同机构分别建立使用不同的DRG指标，造成各个机构之间的信息无法连通使用。

8

研究协调机制

尽管三医可以有自己独立的研究机构和研究经费，在研究课题和内容的规划和设立上，三医之间需要形成协调和共享机制，避免重复浪费资源。在重大研究内容，特别涉及到三医之间的互动和协调的课题上，三医之间需要形成沟通合作机制。

9

政策协调机制

为了避免三医部门之间各自制定矛盾冲突的政策，三医之间需要在政策制定上进行协商沟通，在政策实施的内涵、步骤、节奏、评价、监督等方面都需要协调。

10

组织协调机制

三医之间需要建立组织机构之间的协调机制，可以建立一个三医有关人员参与的综合协调工作小组或委员会，三医机构的负责人担任领导人直接负责。

原标题：如何实现医疗保险的战略性购买

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