局长访谈 | 云南：系统性推进医保支付方式改革

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来源：中国医疗保险

作者：黄宏伟   云南省医疗保障局党组书记、局长

采用复合型的支付方式，并与医保监管机制、经办管理服务创新密切结合、整体发力，方能收到良好效果。

医保支付方式改革在医保制度中具有核心作用，这已成为学界和业界的共识。但是，任何一种支付方式都不是万能的。采用复合型的支付方式，并与医保监管机制、经办管理服务创新密切结合、整体发力，方能收到良好效果。这就要求医保支付方式改革由单一型向复合型转变、医保监管由单方向多方共治转变、医保资源管理由粗放式向精细化转变、医保服务由差异化向均等化转变。云南省结合本地实际做了系统性探索。这里简述基本做法。
　

一是通过实施按疾病诊断相关组付费（DRGs），开展医共体打包付费试点，推进医保支付方式由单一型向复合型转变。

云南立足边疆、民族、山区、贫困“四位一体”实际，在省本级以及玉溪、丽江等医疗条件较好的医院，全面实施按DRGs付费；在会泽、峨山、祥云等贫困人口多、基金超支或有超支风险的县，探索开展县域内医共体打包付费试点。支付方式的完善，较大程度上抑制了医疗费用的不合理上涨，全省支付压力较大的城乡居民基本医疗保险统筹基金累计积累可支付7.4个月，基金运行安全平稳。
　　

二是通过加强与有关部门联动和医院内部相关科室的协同，推进基金监管由单方向多方参与转变。

适应支付方式改革深化，监管主体、监管面、监管方向变化的要求，横向上，加强与卫健、药监等相关部门联动，将医院绩效管理与医保支付结果相互印证、相互衔接、相互监督；借助专家团队，对支付环节可能出现的问题进行检查、评估和完善；借助信息系统，对异常结算结果如结余过高组、超支过高组等进行统计、分析、研判。纵向上，医院内部的监管从医保办单打独斗转变为财务、医务、信息、质控、病案管理等多部门协同监管。基金支付环节的监管实现了从单方向多方转变，监管力度、广度、深度进一步加强，权威性、合理性、针对性进一步提升。

三是通过实施DRGs结算支付，推进医保资源管理由粗放式向精细化转变。

云南省通过实施DRGs结算支付，将医保、医院从结算支付平台上获得的信息细化到每一个科室、病组、医生，科室及医生的诊治能力、基金使用效率、费用结构一目了然，医院借此对科室、医生进行精细化管理，支付方式成为加强医院内部管理和引导医疗资源有效配置的引擎，助推了医院病案管理、绩效考核等工作。通过支付方式改革，实现了患者治疗有保障、医院控费有方向、基金支付有效率的目标。
　　

四是通过实施异地就医直接结算、完善考核办法等措施，推进医保服务由差异化向均等化转变。

结合云南医疗资源分布不均，各统筹区医保服务参差不齐的实际，我们一方面积极推进异地就医直接结算，落实便民、利民、惠民措施；另一方面，对医疗条件较好的昆明主要定点医院下发结算考核办法，减少异地患者相同疾病住院费用水平差异较大的情况。2016至2018年，显性方面，省本级通过结算考核办法，为各统筹区节约费用4094万元；隐性方面，较大程度上控制了基金不合理支出，减轻了基金支付压力和患者费用负担。　

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