以人民健康为中心，医保目录需要做什么？

来源：中国医疗保险

作者：仇雨临  中国人民大学劳动人事学院教授

国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》中提出，坚持以人民健康为中心，围绕这一中心，从医疗、医保、医药等多方面列出了15项需要研究制定的文件和21项推动落实的重点工作。在医保方面，医保药品目录同样是重点工作任务之一，即“完善医保药品目录动态调整机制，将基本药物目录内符合条件的治疗性药品按程序优先纳入医保目录范围。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。”这一工作如何体现“以人民健康为中心”？或者说，以人民健康为中心，医保目录需要以怎样的思路进行调整？

从目前的工作重点来看，调整纳入医保目录的，一类是抗癌药等治疗重特大疾病、费用高昂的药品，另一类则是治疗常见慢性病、单次可能不会花费太多但数量需求较大的药品。对于抗癌药，近年来尤其是国家医保局成立以来通过医保药品准入谈判、药品集中采购等措施，将部分抗癌药纳入医保目录并实现了降价，为癌症患者减轻医疗负担；而对于慢病、门诊用药，虽然其“治小病”，却也是护卫健康不可少的手段。

《中国统计年鉴》等统计数据显示，恶性肿瘤、心脏病、脑血管病是威胁城乡居民疾病的死因中占比最高的几类病种，虽然构成这三种大类疾病的一些具体病种有急性、危重等特征，但总体来说还属于慢性病的范畴，需要长期服药、主要依靠门诊的长期诊疗而非单次的住院。可见，从患病率的角度，慢性病已经成为当前的主要疾病风险，而门诊用药也会成为未来重要的诊疗方式。国家医保局发布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》也显示了这一趋势。

以职工医保为例，2018年普通门急诊、门诊大病、住院医疗费用分别占职工医保参保人员医疗机构发生费用的29.8%、10.2%、60.1%，费用分别比上年增长10.6%、14.5%和8.4%，增幅分别比上年提高0.5个百分点、提高4.0个百分点、降低0.2个百分点。虽然总费用上门诊的占比没有住院高，但增幅却更高，尤其是门诊的大病。因此，患病率和医疗费用的实际发生都说明需要对慢性病和门诊服务予以重视，但当前医保制度的规定却与这一特征有不匹配之处，即慢性病对应的诊疗服务是长期“低”消费的门诊治疗，这些治疗一般在医院的门诊或是基层卫生服务中心完成，而当前医保制度主要是针对住院和单次高额医疗费用的偿付，即使有门诊统筹，但实践中开展门诊统筹的地区并不多。这将导致慢性病的长期门诊就诊和服药不能得到医保的偿付，长期积累也会带来较大的疾病经济负担。

因此，基于以上考虑，开展门诊统筹，将高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，从治小病开始，防微杜渐，是落实“以人民健康为中心”、减少“因病致贫返贫”隐患的必要举措。

在具体实践中，首先需要确定当前主要的慢性病病种和对应的药品，以通用名而非商品名为标准纳入医保报销目录，并对通用名设置合理的价格浮动空间，扩大居民的选择范围，满足同一病种的患者可能面临的个性化需求。

第二，逐步完善门诊统筹。在没有开展门诊统筹的地方，建立门诊统筹的政策，可以先从常见的门诊慢性病、门诊特定项目入手，逐步扩大门诊统筹的范围；在已经开展了门诊统筹的地区，着重将社区、村镇卫生站等基层医疗机构纳入门诊统筹定点范围内，尽量将门诊治疗放在社区或基层。落实“分级诊疗，双向转诊”措施，通过扩大和完善门诊统筹，助推门诊药品纳入医保目录后的合理使用。

最后，按照“强基层”的思路，提高基层的医疗服务能力，同时放宽基层的药品目录，对诊断明确、病症稳定的慢病患者的用药可以考虑打破基本药品目录的限制，使得慢病患者在基层就能够满足自己的用药需求。

此外，需要说明的是，将门诊统筹、慢病用药等纳入医保，是加强慢病防治、提高国民健康素养的利民措施，但由于门诊行为的控制难度和慢病用药的长期性、不可逆性，也不利于医保基金费用的合理控制。同时，随着健康意识的增强，门诊的诊疗行为也会增加，从而也会增加了医保基金支出的风险。正如2018年医保统计数据显示的，门诊发生的医疗费用增速高于住院，这代表了慢病门诊统筹和慢病用药纳入医保目录的需求，但也预示了门诊费用可能会挑战医保基金支出安全性的风险。

总之，以治病为中心转变为以人民健康为中心，无论是住院的“大病”还是门诊的“小病”“慢病”，都是实现国民健康促进的阻碍。破除这些阻碍，医保目录的调整需要优先抓住常见的重点领域，门诊慢病用药与抗癌药并行，以化解国民的健康经济风险助力疾病治疗与健康促进。

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