2019年医改动作频繁 背后释放了哪些信号？

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┃来源：新浪医药

当前我国医改已经进入深水区，2019年取消耗材加成，提升医疗服务价值，推行薪酬制改革以及DRG付费改革等正在进行，结合医改重点内容，我国公立医院改革在释放什么信号，又存在哪些难题，未来的趋势走向又会如何？

在近日召开的2019中国医院大会上，行业协会、业内知名专家学者、医院管理者等进行了相关方面的解读。

医改组合拳综合治理看病难、看病贵

6月份北京推行医耗综合改革，重点有取消医用耗材加成，调整医疗服务价格，施行联合采购等。其中取消医用耗材加成，是继2017年公立医院取消药品加成之后的又一重点。

全国政协委员、全国政协提案委员会委员、中国医院协会副会长方来英介绍，取消药品加成、取消耗材加成的背后都是在调整医疗服务价格体系，调整价格体系意味着它在调整医院的收入结构，这意味着它试图形成一个新的经济手段对医院医生行为产生新的激励导向。让医生以技术性收入为主，把更多的精力集中在对患者的直接服务上，而不是间接的获得利益。

他指出，看病难是整个国家资源配置方面的问题，而看病贵是国家社会体制保障架构的问题。目前来看国家政策打的是一套组合拳，包括现在推动的医保制度改革，它们之间都是相关联的，这种问题只能依靠综合治理解决，并不能简单地仅依靠某一政策措施就能解决。

在提高医疗服务价值的形势下，不少人担心会增加患者的就医负担。对此，方来英表示，取消药品加成时，北京市专门设立了医师服务费，三级医院起步的医师服务费是42元。对长期慢性病的患者采取了长处方的措施来保障，让患者少跑医院，引导患者去社区拿药，例如60岁以上居民社区普通门诊免医事服务费等。从整体来看，医疗保障和制度的水平也在提升，这种结构性的变化，患者就医花费整体上趋于稳定。

另一方面，薪酬制改革可以调动医生的积极性，符合社会价值规律，这一点毋庸置疑。医院调整服务价格并不会给患者带来增量，而是会使内部体制比例以及价格结构发生变化，价格结构发生的变化，对于推进医院管理和推进社会医疗服务获得上来说，反过来会使医院成本的下降以及有效的收入上升。

推行DRG付费改革，完善医疗保障体系建设

在三医（医院、医药、医保）联动中，医院和医保之间的联动改革， 最为重要的是医保支付改革，而医保支付改革核心是推动DRG改革。DRG最大的好处是解决在临床诊治中过度医疗、药品耗材临床使用不当等现象。

值得注意的是，很多医院引入DRG主要是用于医院质量考核和绩效管理 。南京大学医学院附属鼓楼医院院长韩光曙表示，推动DRG的工具和方法的使用能促进医院在医疗服务质量上有更加精细化的管理，他坦言，如果没有使用DRG的方法，未来管理者很难在质量、效率、绩效分配等方面做到精细化。

据淄博市中心医院执行院长李良介绍，3年前该医院就引入了DRGS，用于质量管理体系建设和绩效考核，将CMI、RW、低风险死亡率及三四级手术等纳入考核指标，如今医院在质量体系、服务能力上都有了很大的提升。

今年5月20日，国家医保局发文称在国内30个城市推广DRG付费改革试点工作。提到DRG试点工作将于2020年模拟运行，2021年启动实际付费 。这意味着不到3年时间，DRG付费就全面来临。DRG付费改革若能真正 落到实处，将有利于进一步推动医改，推动医院良性发展，完善医疗保障体系建设。

对于DRG将成为医保支付的重要手段，李良表示很期待，运行好了能够起到控制医保费用过快增长。但是在实施过程中，也存在一些需要磨合的地方，李良发 现若是完全套用国外舶来的DRG，一是存在跨MDC双重分组现象，对于权重低的分组，目前医保是不支付，在524万份资料中占到17.84%，二是DRG第四位数为9的是未做区分，即有无合并症或并发症是没有医保支付的，三病历首页填写不准确、主要诊断填写错误也会影响DRG支付，四是部分医疗服 务、开展新技术以及过度的诊疗，DRG支付中也得不到体现，因此他率先提出了一个“无价值医疗”的概念，即是对病人是需要的、有意的，但是DRG支付医保不认，得不到应当得到的经济价值体现。

例如一个结肠息肉病人在消化科行结肠镜下息肉切除，因合并腹股沟直疝又转到胃肠外科，行疝修补术，那么疝修补和息肉手术分到了两个权重组，若按目前DRG支付，权重低的就不会付费，也就体现不了医务人员的价值，另外一个病人患有糖尿病和冠心病，并发冠脉狭窄，双下肢动脉硬化狭窄，我们以病人为中心的诊疗模式是，医生在治疗时不仅要控制他的糖尿病，还要放心脏支架等，DRG过程中如何正确合理分组，值得探讨。在他看来，这个现象解决不了，将会影响到DRG付费的实施。

对于多个疾病的患者来说，治好一个病之后，要再出院又住院，也容易引起医疗纠纷，这些都是摆在医院管理者和医保支付管理者面前亟需解决的问题。李良建议要结合我们国家的病人数据，进行输入，形成我们本土化的DRG，并且建立医院和医保管理部门的有效沟通机制，边试运行边不断改进和完善，才能更合理的体现DRG的科学性，更好的推进DRGS医保支付体系的建设。

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