医保局动刀：成立一年半，推出24项重磅政策，创新6大领域

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┃来源：动脉网

今天是国家医保局成立的第552天。

在诞生之初，国家医保局就承担着“三医联动”的使命，背负了医保控费、基金监管、信息化建设等诸多期望，体现了党中央国务院深化医疗改革的决心。时间过去了一年半，国家医保局交出了一份怎样的成绩单？

据官网数据，截至2018年末，基本医疗保险参保人数占全国总人口的95%以上，国家医保局管理着超过2万亿人民币的医保基金。作为医疗最重要的支付方，国家医保局的一举一动都将给行业带来深远的影响。

从医保目录的大调整，到药品的集中采购；从医保信息化和标准化的建设，到互联网医疗支付形式的推出；从异地就医的打通，到医保基金的控费。国家医保局的成绩不可谓不亮眼。

过去的这552天，国家医保局共推出了24项重磅政策，有122次实际动态，创新了6大领域。如果医疗是块顽疾，国家医保局就像是一个主治医生，已开始动刀。

2018年3月国务院开启机构大改革，国家医保局和其它24个部门一样，是一个新组建的部门。其它的部门都相继挂牌，而国家医保局直到5月31日，才最后一个挂牌。

这像是某种隐喻：

我们要去往的地方，路途遥远，不能放弃，更不能操之过急。

01 初心

2018年年初，国务院发布《深化党和国家机构改革方案》，国家医保局作为首个国家层面的独立医疗保障机构进入公众视野，与新组建的国家卫生健康委员会一起，承担起外界对医保、医疗、医药三医联动的期待。

医改已进入到深水区，不发挥强力的改革措施，就很难往前突破。

在过去的体制里，以往这一块的管理是分散在四个部门的手里。城镇职工、城镇居民的医保由人社部管理，新农合由卫计委管理，医疗救助由民政部管理，而医疗服务和药品价格管理在发改委。要真正统筹管理，就必须将这些职能整合，成立新的管理部门。这种整合，不仅可以使医保基金得到充分的管理和调控，还可以超级买方的身份去做降低药价、信息标准化建设、推动行业变革等一系列事情。

集中了权力，才能真正去办大事。

5月31日，国家医疗保障局正式挂牌，一局三副的领导班子也搭建完成。原财政部副部长胡静林担任首任局长，其它三位副局长是施子海、陈金甫、李滔。领导班子里的每个人都可谓大有来头。

局长胡静林是经济学博士，著（译）有《国有企业改革和途径》、《人力资本和企业制度创新》、《金融资产评估》、《美国联邦政府预算》等多部论著，在财政部副部长的岗位上分管办公厅、农业司、金融司等。

施子海是北京师范大学毕业，获得过经济学硕士学位；陈金甫的专业背景也是经济学；李滔是医学博士。

国家医保局被定位为医疗服务的主要购买者，便于更好的发挥其对医疗服务体系的发展与卫生资源的配置的决定性作用，下设“六司一办”。

随着国家医保局的正式挂牌办公，改革的利剑已出鞘。

02出手

2018年7月，《我不是药神》热播，片子里讲述的许多问题反应了大众的心声，一上映，豆瓣上直接开出了9分的评分。

针对民众反映强烈的问题，国家医保局出手了。同月，国家医保局的官网上挂出了成立以来的第一个重磅政策，《关于开展抗癌药省级专项集中采购工作的通知》。

出台这个政策的逻辑是，国家医保局手握约2万亿人民币的医保基金，在巨大的议价能力面前，通过集中采购和降税的手段，自然就将药品终端的价格降了下来。

以此作为开场，国家医保局频频出手。

据动脉网统计，在一年半的时间里，国家医保局共发布了24项重磅政策，涉及到医保信息标准化建设、互联网医疗、基层医疗、医保基金监管等诸多领域。

国家医保局成立以来出台的政策

资料来源：国家医保局官网

从这个表格中，我们可看出，国家医保局的工作主要围绕医保基金管理、医保目录调整和药品价格这三方面展开。

这三面又可具体拆分为：打击骗保套保，《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》公开征求意见；再次启动医保目录调整，建立医保目录动态调整机制；启动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作；推进异地就医，合并生育保险和职工基本医疗保险、医保扶贫等；开展“4+7”带量采购试点，并启动第三次抗癌药品医保准入谈判等。

每一次政策的出台，都像重磅炸弹一样，在行业里引起了巨大的反响。

医疗产业链上的各企业，有的开始居安思危，有的紧急刹车，有的如鱼得水，总之，一切都指向了变革。

03变革

从国家医保局推出的政策中，我们选出政策影响最深刻的6大领域做出分析，它们分别是医保基金监管、医保目录调整、药品集中采购、医保信息化和信息标准化、互联网医疗、DRGs。

1

医保基金监管

防范基金风险，发挥基金效能，是医保工作的重要职责，加强医保基金监管更是一项需要全社会共同参与的持久战。

2018年9月起，国家医保局联合卫健委等6部门在全国范围内开展“打击欺诈骗保专项行动”，这是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。随后央视曝光“沈阳骗保案”，国家医保局就在各地自查的基础上迅速开展了自查的“回头看”，并公布全国打击欺诈骗保举报电话。

2018年11月底，国家医保局发布了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，要求各级医保管理部门在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中要严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为保持高压、重拳出击。

随后的12月份国家医保局又出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，进一步强化打击骗保工作。对经举办查实的举报人，可给予10万元以内的直接奖励。

2019年2月份，又发布了《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》。

经过种种努力，目前基本在全国范围内形成了打击欺诈骗保的高压态势，并由此形成落实责任，畅通举报投诉渠道，发现问题从严、从重、从快处理等一系列工作机制。

在医保基金监管上，国家医保局交出的成绩单是：截至2018年末，各地共检查定点医药机构27.20万家，查处违约违规违法机构6.63万家；各地共核查存在疑似违规行为的参保人员2.42万人，暂停医保卡结算8283人、行政处罚77人、移交司法机关487人；共追回医保资金10.08亿元。

2

医保信息化和信息标准化建设

我国医保信息系统，长期以来存在着三大问题：一是标准不统一、数据不互认，无法形成全国层面、区域层面的大数据，更谈不上进行有效的大数据分析；二是系统分割、难以共享，全国近400个统筹区几乎都自建信息系统，并分散在人社、民政、卫健等不同部门，导致相互之间衔接不畅；三是区域封闭、孤岛现象突出，各统筹区医保数据实行封闭管理，每个统筹区都是一个“信息孤岛”，你进不来，我也出不去，大家自娱自乐。

建立全国统一的医保信息系统，成了国家医保局面临的一个首要问题。

国家医保局胡静林局长在全国医保工作会议上提出了信息化建设“一二三四”的目标，即建设全国统一的医保信息系统，搭建国家和省两级医保信息平台，提高全国医保的标准化、智能化、信息化水平，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统。

这是推进医保信息化建设的重要遵循，也是国家医保局开展后续工作的总体目标。

国家医保局挂牌2个月就成立了网信领导小组。

2019年3月，国家医保局发布了《关于开展医疗保障信息化建设试点工作的通知》，将天津、河北等16个省（直辖市）列为医疗保障信息化建设试点地区。

2019年6月，经过十个月从无到有的准备，“医保业务编码标准动态维护”在国家医疗保障局的官方网站窗口上线试运行，标志着国家医疗保障信息平台正式落地，15项信息业务编码标准之中的“疾病诊断和手术操作”、“药品”、“医疗服务项目”和“医用耗材”4项医保信息业务编码率先上线。

国家医保局正在推进的医保信息化和信息标准化项目

在医保标准化建设方面，《医疗保障标准化工作指导意见》指出，到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

在医保信息化建设方面，包含14个子系统的信息平台建设工程项目已完成立项与公开招标采购工作，进入了实质性的实施阶段。

3

医保目录调整

国家医保目录掌握着80%公立医院的销售市场，对于企业来说，如果未能进医保，将失去由医保目录带来的市场放量优势，陷于激烈的市场竞争中。而对于消费者来说，如果更多救命救急的好药能被纳入医保，将能够节省开支。

在去年8月份时，国家医保局就发布了《关于2018年抗癌药医保准入专项谈判药品范围》的通告，将12家企业的18个品种纳入抗癌药医保准入专项谈判范围。

2019年8月20日，国家医保局一纸关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知，引发了行业地震。

从调进的品种看，这次目录调整常规准入部分共新增了148个品种，包括西药47个，中成药101个，覆盖了国家基本药物、慢性病用药、儿童用药和癌症等重大疾病用药等。其中重点领域如糖尿病用药新增品种多且分类管理更为细化，体现出本次调整将进一步提高用药可及性和合理性。

从调出的品种看，本次共调出150个品种，其中约一半是被国家药监部门撤销文号的药品，其余主要是临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品。值得注意的是，临床用量大的第一批合理用药重点监控目录20个品种均被调出，体现了医保目录调整的决心和力度，为高临床价值药物腾挪更大空间。

这次药品目录的大调整，是国家医保局成立以来的首次全面调整，也是自2000年第一版药品目录以来对原有目录品种的一次全面梳理，距上一轮医保目录大调整仅间隔2年时间。

以此看来，医保药品目录动态动态调整工作开始回归常态化，而动态调整时间缩短后，医保药品目录能够较快地有进有出，盘活现有的医保资源，提升药品可及性，发挥医保基金的更大作用。

此次通知的细则规定各地应严格执行新版医保目录，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品，应在3年内逐步消化。消化过程中，各省应优先将纳入国家重点监控范围的药品调整出支付范围。

在新版医保目录发布当天的媒体吹风会上，确定了新版医保目录将在2020年1月1日起正式实施。

4

药品集中采购

药品集中采购的目的是探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制，降低群众药费负担，规范药品流通秩序，提高群众用药安全。

国家医保局挂牌成立后，集支付、监督、定价大权于一身，出台的第一项政策就是关于药品集中采购，此后又多次出台相关政策，药品控费的决心可见一般。

2018年11月，国家医保局会同卫生健康委、药监局等有关部门研究起草了试点方案。按照“国家组织、联盟采购、平台操作”的思路，组织北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市组成采购联盟，推动回归“量价挂钩、招采合一”的本意，选择通过一致性评价的品种，集中公立医疗机构药品用量，在确保质量和供应的前提下，真正落实带量采购，降低虚高药价。

国家医保局意欲借此探索药价形成机制。“4+7”的试点方案推出后，进行试点的11座城市成绩斐然。31个试点品种有25个中选，药品中选价与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，平均降幅52%，最高降幅为96%。

2019年9月1日，上海阳光医药采购网发布公告《联盟地区药品集中采购文件》，向全国25个省和自治区发出采购邀请，这意味着药品集中采购的模式可能将会很快推广到全国各地。

降低药价是真正实现医药分开的第一步，“4+7”取得的成果似乎预示着以医保主导的医疗改革时代正式开启。

5

DRGs

DRGs支付是较先进的医保支付方式，目前美国、德国、法国等国家已经采用。其将患者患病情况进行综合分析后纳入分入不同的诊断组打包治疗，实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。

历史沿革看，2017年起，卫健委在福建省三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市以及福建省的3家医疗机构开展DRGs收付费改革试点工作，2018年1月，福建省三明市上线运行DRG收付费系统。

2018年12月20日，国家国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，决定组织开展DRGs国家试点申报工作。目标是制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。从试点范围来看，原则上各省可推荐1-2个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市。

2019年6月，国家医保局联合其它部委正式出台了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》文件，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。

文件披露我们将按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，在2020年进入模拟运行阶段，到2021年启动实际付费。

在DRG方面，今年还处于顶层设计阶段，正在进行的工作包括健全DRG付费的信息系统、统一DRG医保信息采集、不断完善医保支付政策和经办管理流程等。

医疗机构的战略定位和管理模式正在发生深切变革。

6

互联网医疗

今年以来，随着各地省级互联网医疗服务监管平台陆续建立，获得牌照的互联网医院数量剧增。行业经过多年发展，已经逐步形成了覆盖医、药、保的业务形态。但这个“保”大多是商保的涉足，医保始终没有将互联网医疗服务纳入体系内。而在线下就诊，医保是重要的支付手段。因此，业内普遍认为，医保支付未打通，很大程度上成为了行业发展的阻碍。

2019年8月30日，国家医保局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》的消息一出，行业又再次引发地震。

本次医保政策指导意见提出，线上、线下医疗服务实行公平的价格和支付政策；定点医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的，经相应备案程序后纳入医保支付范围并按规定支付。

作为最可能给医疗带来颠覆式创新的互联网，国家医保局给予了支付端的支持。

04结语

“医保基金是人民群众的救命钱，绝不是唐僧肉，（医保部门）要当好孙悟空，严打妖魔鬼怪。” 在2019年1月10日的全国医疗保障工作会议上，国家医保局局长胡静林这样说。

他任下的国家医保局，成立一年半以来，交出了一份亮眼的成绩单，打掉了很多“妖魔鬼怪”。不过，医改之路，道阻且长，这个行业还存在很多的痛点，未来还会遇见更多的“妖魔鬼怪”。

但我们相信，我们能打掉行业的“妖魔鬼怪”；

我们相信，健康中国将迟早降临。

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