解决群众难点、堵点、痛点——北京市医保局三招破题

前两天，中国医疗保险微信公众号（ID：zgylbxzzs）行风建设专栏发布了第一篇文章——《这4个“办”，是浙江打造全国医保办事最便捷省份的秘诀》，介绍了浙江省的优秀做法，引起了医保同行的热烈反响。

今天，让我们再来看看北京是如何通规范自身服务来提升医保服务水平、改善群众办事体验的。

在围绕解决群众办事的“难点、堵点、痛点”，深入推进“放管服”改革工作方面，北京市医保局有独特经验，通过规范自身服务、提升参保人体验、加强两定机构协议管理三方面，多举措提升医保服务水平，改善群众办事体验。这些具体做法值得借鉴：

加强标准化建设，规范医保经办服务

1.医保经办程序全市统一

一是公共服务事项全公开。主要包括职工、居民、超转、离休、工伤、生育保险门诊、住院费用申报，做到了申报材料、事项名称、事项类型、设定依据、服务对象、办理时限、受理标准、审批条件、办理流程、结果文书等全市范围内保持一致。同时，在统一平台向社会公开各区服务信息，全市医保公共服务事项全部做到了“最多跑一次”。

二是办事流程规范，确保严格按统一标准执行。对各项业务的岗位设置、工作流程在全市范围提出统一要求。为确保各区执行过程中“不走样”，聘请专业第三方审计机构对执行情况进行审计，列入年度考核重要内容。三是多渠道宣传办事指南。一年全市累计发放宣传资料40余万份。

2.尽可能缩短等候和压卡时间

针对群众反映的窗口办理业务等候时间较长、服务窗口安排不合理、取卡时间过长等问题。各区积极采取了精准措施，开通网上预约功能，缓解了窗口滞缓现象。为避免重复排队，多区实现了手工报销单据接收、咨询、取卡、特殊病备案、分割单打印、住院卡激活等业务“一窗式”办结。多个区为等卡急用、大额费用、困难群众、常年住院老年人、急于离职减员的情况开辟医疗费用手工报销“绿色通道”，做到当天报送当天完成手工审核，实现“即时取卡”。

简化办事手续，精简申报材料

1.优化特殊病备案流程，实现“一站式”备案

为破解参保人员在办理特殊病时环节多、来回跑等“堵点”、“痛点”、“难点”问题，我市主动优化特殊病备案流程，取消了特殊病备案的单位、经办机构环节，参保人员可直接在定点医疗机构“一站式”完成特殊病申报、备案、治疗、结算及待遇查询等手续，大大方便了办事的参保人员。

2.居民大病保险医疗费用报销实现信息系统自动筛选、支付

为真正实现“让信息多跑路，群众少跑路”，北京市积极调整信息系统，可自动将城乡居民参保人员全年的基本医疗保险报销筛选记录和累加计算，直接完成城乡居民大病保险的支付，减少了参保人员办理城乡居民大病保险医疗费用的申报手续，大大缩短了解决待遇的时间。

3.因调整医保住院最高支付限额而需要补报的金额无需自行申报

自2019年1月1日起，我市医疗保障局对城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险住院最高支付限额进行了调整。调整后，参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员基本医疗保险住院最高支付限额由30万元提高至50万元；参加城乡居民基本医疗保险的参保人员基本医疗保险住院最高支付限额由20万元提高至25万元。

为保障参保人员及时、准确享受调整之后的医疗保险待遇，医保局在全市各定点医疗机构设置了专人负责数据的上传工作。同时，对于在医改启动前，已经超过原最高支付限额的参保人员，根据医保系统中参保人员的就医报销数据按照新政策自动计算补报金额，补报费用直接打入参保人银行账户，无需自行申报。

4.简化生育医疗费用报销证明材料

自2018年12月10日起，我局开通了与北京市卫健委的数据共享。通过部门间的数据共享，直接获得生育登记服务单、《出生医学证明》、医院等级等相关信息，不再要求北京市参保人员（或单位）申报生育相关医疗费用时提供生育登记服务单和《出生医学证明》，也无需再提供医院的等级、定点证明。

据统计，平均一周，我市各级医疗保险经办机构接收生育医疗费用申报6000多人次，减少申报材料3000多份，单位（或参保人员）办事少跑次数约500人次，随着堵点消除的时间越长，节省群众办事时间和经费的效果将会日益突显。

5.简化定点医疗机构医疗费用申报材料

自2019年1月1日起，定点医疗机构向医疗保险经办机构申报城镇职工（含超转人员）、城乡居民的住院类医疗费用时，《北京市医疗保险住院费用清单》、外院检查、治疗相关资料、出院诊断证明、《北京市医疗保险转诊（院）单》可通过信息系统直接上传，不再需要提交纸质材料。

自2019年4月1日起，定点医疗机构向经办机构申报生育参保职工的持卡结算住院费用时，不再需要提供《北京市医疗保险住院费用结算单（生育）》；定点医疗机构向经办机构申报生育参保职工的持卡结算住院费用时，不再需要提供《北京市医疗保险住院费用结算单》，极大减轻了定点医疗机构报送材料的负担。

6.简化医照人员异地医疗费用报销手续

自2019年6月起，北京市医疗保险信息系统实现与北京市人社局的数据共享。通过部门间的数据共享，北京市医保局直接获得医照人员异地定点医疗机构备案相关信息，不再要求医照人员（或单位）申报相关医疗费用时提供《北京市公费医疗医疗照顾人员异地就医定点医疗机构申报审批表》纸质材料，极大减轻了医照人员（或单位）的负担。

坚持公正公开透明，强化两定协议管理

1.严格把握政策

按照“简政放权、强化监督、优化服务”的要求，及时取消了“两定资格审查”项目。同时根据北京市《关于完善本市基本医疗保险定点医药机构协议管理的实施意见》和《北京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》要求和服务需要，选择行政区域内服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。

2.规范服务协议内容

积极组织开展定点医药机构协议管理工作，按照相关政策要求，每年修订协议内容，规范医药机构服务行为。强调契约意识，提高医疗保险定点医药机构的管理服务水平和基金使用效率，更好地为参保人员提供优质医保服务。

3.规范工作程序

成立两定机构评审专家咨询委员会，按照新增定点医药机构协议管理的工作要求和流程，在医药机构申请后，按照规定时限及要求，分别开展服务能力、信息系统等验收和评估工作。在评估过程中，邀请纪检工作人员和社会监督员参与，全程接受纪检部门及社会各方的监督。

4.实施动态管理

明确违约责任，建立准入准出机制，加强日常管理，强化对医药机构履行服务协议情况的监管，实行动态协议管理。定点医药机构对发生变更的相关信息及时到经办机构予以变更备案，经办机构及时受理完成相关信息变更。

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